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一、病史简介
患者，男性，58岁，退（离）休人员，2026-09-10收住徐州医科大学附属医院感染性疾病科。
01 主诉
反复发热2周余。
02 现病史
患者2周前无明显诱因出现反复发热，热峰39℃，大多于血液透析过程中出现，热前畏寒寒战，热时下肢乏力，伴咳嗽，咳白黏痰，无咽痛，无恶心呕吐，无心慌心悸，无胸闷憋喘，无尿频尿急。
至当地医院就诊，查血常规：WBC 6.22×109/L，NE% 94.5%，NE 5.87×109/L，hsCRP 36.72mg/L ，PCT＞100ng/mL，血培养、尿培养、痰培养、导管血培养均为阴性，CT提示：两肺散在泡性气肿，两肺下叶条索，心包少量积液，多囊肾，多囊肝。予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，患者仍反复发热，伴随症状同前。现为求进一步来徐州医科大学附属医院就诊，门诊拟“发热待查”收住院。
病程中，患者神志清，精神一般，食欲及睡眠可，小便发黄，泡沫多，大便如常，近期体重无明显下降。
03 既往史
有高血压病史20年，最高达220/?mmHg，目前服用苯磺酸氨氯地平，血压控制尚可。有脑梗死、脑出血病史，无明显后遗症。1年前发现多囊肾，慢性肾衰竭，行右颈内静脉置管术，行规律血液透析。
04 个人史
出生于本地，无吸烟、饮酒史。
05 婚育史
无特殊。
06 家族史
其母亲和弟弟多囊肾病史。
二、体格检查
生命体征：T 36.8℃，HR 76次/分，R 18次/分，BP 121/89mmHg。
神志清，精神一般，未见瘀斑、瘀点，颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及明显肿大。颈软无抵抗，右颈内静脉置管在位，穿刺点无明显红肿、渗出。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区无明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及肿大，无触痛，Murphy征（-），肾区无叩击痛，肠鸣音约5次/分，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
三、实验室和器械检查
外院
血常规（2026-08-28）：WBC 6.22×109/L，NE 5.87×109/L，L 0.16×109/L，M 0.17×109/L，NE% 94.5%，Hb 124g/L，HCT 37%，PLT 99×109/L，EO 0.01×109/L，L% 2.6%，M% 2.7%，EO% 0.1%。
炎症指标（2026-08-28）：hsCRP 36.72mg/L，PCT ＞100ng/mL。
外周血涂片（2026-08-29）：白细胞数量正常，NE% 82%，L% 13%，M% 5%。
铁蛋白（2026-08-29）：221ng/mL。
病毒全套（2026-08-29）：肺炎支原体、抗腺病毒抗体、甲型流感病毒抗体、乙型流感病毒抗体阴性，EB病毒IgA、IgM阴性，EB病毒IgG阳性。
心肌指标（2026-08-28）：Myo ＞3000ng/mL，CK-MB 26.02ng/mL，hsTnT 0.036ng/mL；NT-proBNP 1128pg/mL。
生化检查（2026-08-28）：ALT 39U/L，AST 80U/L，BUN 8.34mmol/L，CRE 242.7μmol/L，eGFR 24.37ml/min，UA 121.6μmol/L，CYS-C 6.25mg/L，HBDH 229.5U/L，CK 1965.1U/L，LDH 290U/L，ALB 39.8g/L，NA 131.2mmol/L，CL 96.5 mmol/L，P 0.53mmol/L，Mg 0.71mmol/L。
凝血（2026-09-29）：FBG 4.08g/L，D-Di 0.7μg/mL，余无明显异常。
粪便常规+隐血（2026-08-31）：白细胞未见，红细胞未见，隐血阴性。
尿常规（2026-09-05）：尿蛋白+-，尿隐血+，尿微量白蛋白80mg/L，尿肌酐0.9mmol/L。
血常规（2026-09-06）：WBC 10.59×109/L，NE 8.53×109/L，L 1.43×109/L，M 0.59×109/L， NE% 80.5%，RBC 3.94×1012/L，Hb 113g/L，HCT 33.8%，PLT 245×109/L，EO 0.03×109/L，L% 13.5%，M% 5.6%，EO% 0.3%。
炎症指标（2026-09-06）：hsCRP 111.59mg/L，PCT 10.5ng/mL。
病原学检查：血培养、尿培养、痰培养、导管血培养均为阴性。
胸部+下腹部CT平扫（2026-08-28）：两肺散在泡性气肿，两肺下叶条索，心包少量积液，多囊肾，多囊肝。
消化系彩超（2026-08-29）：符合多囊肝声像，胆囊壁毛糙。
四、入院
1.发热查因：1.1 泌尿道感染？1.2呼吸道感染？1.3导管相关性感染？2.慢性肾脏病5期；3.多囊肾；4.高血压；5.脑梗死个人史；6.脑出血个人史。
五、临床分析
01 病例特点
患者为58岁男性，有明确的导管异物置入史。急性起病，病程2周的不规则高热，大多于血液透析过程中出现，伴畏寒、寒战、下肢乏力、咳嗽、咳白黏痰，实验室检查示CRP、PCT显著升高，血培养、尿培养、痰培养、导管血培养均为阴性，影像学示两肺散在泡性气肿，两肺下叶条索，心包少量积液，多囊肾，多囊肝。患者外院予以哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，仍反复发热。患者1年前确诊多囊肾，慢性肾衰竭，行右颈内长期管置入，行规律血液透析。
02 患者发热的原因分析
感染性发热：
1.导管相关性血流感染（CRBSI）：患者存在血液透析右颈内静脉留置导管高危异物，发热多在透析过程中发作，伴畏寒寒战，符合CRBSI的好发人群及临床特征，PCT、hsCRP显著升高，提示细菌性感染可能性大。外院完善静脉血、导管血培养均为阴性，但采血时机、抗生素使用及培养技术等因素均可影响培养阳性率，不能据此排除CRBSI。
2.呼吸道感染：患者有咳嗽、咳白黏痰症状，胸部CT见两肺下叶条索、两肺散在泡性气肿。但患者肺部无实变浸润病灶，无明显肺部啰音，痰培养阴性，高热程度、PCT＞100ng/mL的严重炎症水平难以单纯用肺部感染解释，且经哌拉西林他唑巴坦抗感染仍持续高热。
3.泌尿系统感染（多囊肾相关尿路感染/多囊肾囊内感染）：患者多囊肾、慢性肾衰竭，尿常规尿蛋白±、尿隐血+，尿泡沫增多。多囊肾患者可出现囊肿内感染，尿培养可为阴性。但患者无尿频尿急尿痛、无肾区叩击痛，尿培养阴性，影像学未见囊肿明显积脓征象。
4.其他病原体（非典型病原体、真菌）：支原体、流感等病毒抗体均阴性，暂不支持。无极度低下、无真菌高危线索，真菌感染证据不足。
非感染性发热：
1.自身免疫性疾病：患者无皮疹、关节痛、淋巴结肿大等典型表现，PCT显著升高，故暂不考虑。
2.肿瘤性发热：患者中老年男性，短程发热，无体重下降，无淋巴结、脏器占位影像学提示，单纯肿瘤发热一般PCT不显著升高，暂不考虑。
六、进一步检查、诊疗过程和治疗反应
2026-09-10患者入院后积极完善病原学及相关检验检查。
血常规（2026-09-10）：WBC 6.2×109/L，NE 4.86×109/L，L 0.9×109/L，M 0.45×109/L，NE% 78.4%，L% 14.1%，RBC 4.24×1012/L，Hb 116g/L，HCT 36%，PLT 250×109/L，EO 0×109/L， M% 7.2%，EO% 0。
炎症指标（2026-09-10）：hsCRP 62.2mg/L，PCT 25.52ng/mL，IL-6 6.7pg/mL。
心肌指标（2026-09-10）：Myo 215.9μg/L，CK-MB 2.72ng/mL，hsTnT 40.5ng/L；NT-proBNP 1805pg/mL。
生化检查（2026-09-10）：ALT 98U/L， AST 32U/L， BUN 13.9mmol/L，CRE 359μmol/L，eGFR 19.96ml/min，LDH 164U/L，ALB 35.5g/L， TG 1.71mmol/L， K 3.83 mmol/L，NA 138mmol/L，CL 97.3mmol/L。
凝血（2026-09-10）：FIB 6.54g/L，D-Di 0.41μg/mL，余无明显异常。
静脉血NGS（2026-09-12）：人类疱疹病毒4型（30），人体微生物组。
静脉血培养（2026-09-16）：阴性。
入院后予以美罗培南加强抗感染，抗血小板聚集、调脂、控制血压、利尿等治疗，患者体温基本稳定，第一次血液透析无发热。患者在2026-09-14第二次血液透析过程中出现发热，T 39℃，予以完善导管血培养，2026-09-17导管血培养回报：粘质沙雷菌。
予以完善心脏彩超（2026-09-16）示：二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，室间隔基底段轻度增厚，左室舒张功能减低，少量心包积液。体表软组织或包块彩超（2026-09-18）示：右侧锁骨处导管周围皮下未示明显包块及积液声像。
患者诊断导管相关性血流感染，予以美罗培南静脉抗感染，同时联合头孢他啶封管治疗。过程中，根据美罗培南血浆药物浓度进行剂量调整。2026-09-18行右股静脉临时导管置入，并使用临时导管透析，患者第三次血液透析未再出现发热。患者前臂血管过细，不具备动静脉内瘘建立条件，拒绝拔除颈内静脉长期导管。
治疗后，患者体温基本稳定，复查炎症指标hsCRP 23.8mg/L，PCT 14.2ng/mL，较前明显降低，患者要求出院。
01 随访
患者出院后未再出现发热，右颈部长期导管持续使用中。
02 复查检验结果
血常规（2026-09-27）：WBC 5.19×109/L，NE% 69.6%，NE 3.62×109/L，Hb 112g/L，PLT 193×109/L。
炎症指标（2026-09-27）：hsCRP 12.64mg/L，PCT 0.85ng/mL。
导管相关性血流感染（CRBSI）定义：临床感染表现和至少1次外周来源（透析管路或静脉）的血培养阳性并排除了其他明显来源，同时半定量（>15CFU/导管段，如接头或顶端）或定量（>102CFU/导管段，如接头或顶端）阳性；并且，相同的病原体（种类及耐药谱）在导管段（如接头或顶端）和外周（透析管路或静脉）血标本中被发现。
带涤纶套透析导管（TCC）发生CRBSI时：抽取血培养（同时抽取导管和外周血管）后，经验性静脉使用抗生素治疗，也可单独或者联合使用抗生素封管液封管。由于CRBSI时耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的发病率很高，经验性治疗应包括对MRSA的覆盖。
对于感染的导管，处理方式包括直接通过导丝更换导管、导管先移除后再择期插入新导管、保留导管并同时抗生素封管（特别当导管被认为是患者的最终通路时）。
七、经验体会
1 血液透析患者反复发热需高度警惕导管相关性血流感染（CRBSI）
患者合并右颈内静脉长期导管留置，发热多在血液透析过程中发生、伴畏寒寒战，符合 CRBSI的好发人群与临床特征。患者外院多次外周血培养阴性，但仍持续发热，最终导管血培养回报粘质沙雷菌而明确诊断，提示CRBSI的诊断不能因血培养阴性而轻易排除。
2 规范采血与及时送检导管血培养是确诊CRBSI的关键
外院血培养、导管血培养均为阴性，患者仍反复发热。入院后于第二次血液透析出现发热时送检导管血培养，回报粘质沙雷菌。采血时机（发热、寒战发生时）、导管与外周血配对采血、在抗生素使用前留取标本等因素均可影响培养阳性率，应予以重视。
3 多囊肾终末期肾病透析患者感染来源多样，应系统全面排查
本例同时存在长期导管、多囊肾、呼吸道等多部位感染高危因素与潜在来源，入院诊断阶段即需逐一排查泌尿道、呼吸道、导管及心内膜炎等来源，并结合病原学、影像学综合判断，避免局限视野而漏诊。
4 导管相关性血流感染的治疗应抗感染与导管管理并举
该患者予以美罗培南抗感染并联合头孢他啶封管，同时根据美罗培南血浆药物浓度调整剂量。鉴于透析患者肾功能受损、药物代谢特殊，应重视血药浓度监测，兼顾疗效与安全。对于保留导管的患者，规范封管与导管日常维护十分重要。
参考文献
1.中华医学会肾脏病学分会专家组.透析通路中国指南(2024年版)[J].中华肾脏病杂志,2024,40(12):990-1070.