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李女士（化名）今年48岁，近两个月来反复出现口腔溃烂、疼痛，吃饭和喝水时尤其明显。起初，她以为只是普通的“口腔溃疡”，便自行使用口腔喷剂和消炎药，但症状始终没有好转。没过多久，她发现胸背部和头皮陆续出现大小不一的水疱，轻轻一碰就会破裂，留下红红的糜烂面，疼痛难忍，甚至影响正常睡眠和进食，这才前往医院就诊。
医生检查发现，患者口腔黏膜存在多处疼痛性糜烂，胸背部可见松弛性水疱及大片糜烂面，尼氏征阳性。进一步进行皮肤活检，病理检查提示表皮基底层上棘层松解，直接荧光检查显示表皮细胞间IgG和C3呈网状沉积。血清抗体检测发现抗Dsg3抗体及抗Dsg1抗体阳性。结合临床表现及相关检查结果，最终确诊为寻常型天疱疮（皮肤黏膜型）。
确诊后，医生根据病情给予糖皮质激素联合利妥昔单抗治疗，同时加强皮肤创面护理，预防感染，并给予营养支持。经过规范治疗，患者新发水疱逐渐减少，皮肤糜烂面开始愈合，口腔疼痛明显缓解。此后在医生指导下逐渐调整激素剂量，并定期监测天疱疮抗体水平、皮肤黏膜恢复情况及药物不良反应，以减少疾病复发，改善生活质量。
概述
天疱疮（pemphigus）是一组罕见且严重的自身免疫性大疱性疾病，主要表现为皮肤和（或）黏膜出现水疱、大疱及糜烂，严重者可危及生命。其发病主要与自身抗体攻击表皮细胞间的桥粒芯糖蛋白（Dsg1、Dsg3）有关，导致表皮细胞间黏附功能丧失、棘层松解及水疱形成。
天疱疮多见于40～60岁人群，其中寻常型和落叶型最为常见，此外还有增殖型、红斑型及IgA天疱疮等特殊类型。国外报道年发病率约为0.6～10/100万，我国已于2023年将其纳入《第二批罕见病目录》。由于疾病可能反复发作且病情严重，早期和规范治疗对改善患者预后至关重要。
诊断
天疱疮的诊断主要结合临床表现、皮肤组织病理及免疫学检查。患者常出现反复发作、易破裂的水疱及疼痛性糜烂，尼氏征常为阳性。其中，寻常型天疱疮多累及口腔黏膜及皮肤，而落叶型天疱疮主要表现为皮肤浅表水疱、糜烂及鳞屑痂皮，通常不累及黏膜。
皮肤组织病理检查是重要诊断依据。寻常型天疱疮表现为基底层上棘层松解，落叶型则表现为角质层下或颗粒层棘层松解，均可形成表皮内水疱。
免疫学检查是确诊天疱疮的关键。直接免疫荧光检查可见表皮细胞间IgG和（或）C3呈网状沉积；血清抗体检测中，寻常型多表现为抗Dsg3抗体阳性，伴或不伴抗Dsg1抗体阳性，落叶型主要为抗Dsg1抗体阳性。结合临床及相关检查可明确诊断。
治疗
天疱疮的治疗以控制皮肤及黏膜病变、减少复发和降低治疗不良反应为主要目标，通常分为初始治疗和维持治疗两个阶段，多数患者需要长期规范治疗。
糖皮质激素是天疱疮的基础治疗药物。轻度患者可单独使用激素，必要时联合免疫抑制剂；中重度患者推荐糖皮质激素联合利妥昔单抗或免疫抑制剂治疗。其中，利妥昔单抗可靶向清除CD20阳性B细胞，减少自身抗体产生；常用免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤及甲氨蝶呤等。
对于病情严重或常规治疗效果不佳的患者，可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换或免疫吸附治疗。治疗期间需根据病情逐渐调整激素剂量，并密切监测感染、骨质疏松、骨髓抑制及肝肾功能损伤等不良反应，以降低复发风险、改善长期预后。
结语
天疱疮是一种罕见且可能危及生命的自身免疫性大疱性疾病，早期常表现为反复口腔糜烂、皮肤水疱及疼痛性糜烂面，容易被误认为普通口腔溃疡或皮肤病。对于长期不愈的口腔糜烂、反复出现且易破裂的水疱，应及时就医，警惕天疱疮的可能。通过组织病理及免疫学检查明确诊断，尽早开展规范治疗并长期随访，有助于控制病情、减少复发及并发症，改善患者预后和生活质量。
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