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摘要:目的探讨后循环动脉瘤破裂及其临床治疗短期预后的影响因素,并分别构建预测模型｡方法回顾性连续纳入苏州大学附属第一医院神经外科2024年1月至2025年12月行血管内介入治疗或显微外科手术治疗的后循环动脉瘤患者,并根据术前动脉瘤是否破裂将所有患者分为破裂组和未破裂组｡收集所有患者临床资料,包括性别､年龄､既往史(高血压病､糖尿病､冠心病､高脂血症)､术前Hunt-Hess分级(0~2级､3~5级)､术前Fisher分级(0~2级､3~4级)､术前改良Rankin量表(mRS)评分(0~2分､3~6分)､术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分(3~8分､9~12分､13~15分)､发病至手术开始时间､治疗方式(显微外科手术､弹簧圈栓塞､支架辅助弹簧圈栓塞､血流导向装置置入)､术后即刻Raymond-Roy闭塞分级､脑脊液引流情况(未引流､腰大池引流､脑室外引流)､引流管置入至拔除时间､手术时间(皮肤切开至手术切口缝合完毕时间)及术后住院期间主要并发症(肺部感染､脑缺血､脑积水､再出血)､术后住院时间(手术结束至出院时间)､术后住院期间死亡和再手术情况｡影像学资料包括动脉瘤位置､存在子囊､多发(≥2个)动脉瘤､动脉瘤类型(囊状､夹层､梭形､冗长扩张)､动脉瘤大小(经动脉瘤任意平面的最大径线长度)､动脉瘤瘤颈宽度(载瘤动脉与动脉瘤连接处的最大宽度)､动脉瘤最大垂直高度(自动脉瘤瘤颈至其顶部最高点的垂直距离)､载瘤动脉直径(动脉瘤瘤颈处载瘤动脉的平均直径),并据此计算动脉瘤纵横比(动脉瘤最大垂直高度与瘤颈宽度的比值)及尺寸比(动脉瘤大小与载瘤动脉直径的比值)｡患者出院时采用格拉斯哥预后量表､mRS评估患者短期预后,将出院时mRS评分较术前降低≥1分定义为预后改善,较术前未降低定义为预后不良,并将破裂组患者分为预后改善和预后不良2个亚组｡分别以动脉瘤是否破裂(破裂=1,未破裂=0)和破裂后循环动脉瘤患者出院时的短期预后(预后不良=1,预后改善=0)为因变量,以其余临床及影像学资料为自变量纳入最小绝对收缩和选择算子(LASSO)回归分析筛选变量(通过交叉验证确定最优惩罚参数λ,筛选最优λ条件下回归系数不为0的变量),将基于LASSO回归分析筛选出的变量分别纳入后循环动脉瘤破裂及破裂后循环动脉瘤临床治疗短期预后的多因素Logistic回归分析｡采用方差膨胀因子(VIF)评估LASSO筛选出的变量是否存在多重共线性,以VIF<5为不存在多重共线性｡分别绘制基于LASSO筛选出的变量和基于多因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的变量构建的预测模型的受试者工作特征(ROC)曲线､校准曲线｡通过平均绝对误差､Brier评分及Hosmer-Lemeshow检验评价模型的校准度及总体预测性能｡采用Delong检验比较基于LASSO筛选的变量与基于多因素Logistic回归分析中有统计学意义的变量构建的两种模型曲线下面积(AUC)的差异｡Hosmer-Lemeshow检验以α=0.05为检验水准,以P≥0.05表示未发现模型预测概率与实际发生概率之间存在统计学拟合偏离｡结果共纳入87例行血管内介入治疗或显微外科手术治疗的后循环动脉瘤患者,男55例,女32例,年龄37~80岁,平均(59±11)岁,其中破裂组40例,未破裂组47例｡(1)将LASSO回归分析筛选出的3个变量(载瘤动脉直径､动脉瘤纵横比､子囊;均VIF<5)纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,动脉瘤存在子囊(OR=4.59,95% CI:1.32~16.03,P= 0.017)､载瘤动脉直径小(OR=0.41,95% CI:0.23~0.71,P= 0.002)为后循环动脉瘤破裂风险增加的危险因素｡ROC曲线分析显示,纳入子囊､载瘤动脉直径构建的模型(模型A)预测后循环动脉瘤破裂的AUC为0.814;纳入动脉瘤存在子囊､纵横比及载瘤动脉直径构建的模型(模型B)的AUC为0.820,差异无统计学意义(Delong检验P=0.725)｡两个模型校准曲线与理想参考线接近,平均绝对误差较小(模型A:0.039,模型B:0.025)｡Hosmer-Lemeshow拟合优度检验(g=5)未发现两模型存在拟合偏离(模型A: χ2=3.231,P=0.357;模型B: χ2=0.587, P=0.899)｡两模型Brier评分分别为0.179(模型A)､0.171(模型B)｡(2)40例破裂后循环动脉瘤患者中预后改善患者21例,预后不良患者19例｡将LASSO回归分析筛选出的3个变量(术后住院期间肺部感染､脑积水及再出血;均VIF<5)纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,术后住院期间再出血为破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后不良的危险因素(OR=17.13,95%CI:1.61~181.76,P= 0.018)｡ROC曲线分析显示,术后住院期间再出血(模型C)预测破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后不良的AUC为0.766,纳入术后住院期间再出血､肺部感染､脑积水构建的模型(模型D)的AUC为0.861,二者差异无统计学意义(Delong检验P=0.056)｡模型C的校准曲线与理想参考线较为接近,平均绝对误差为0.058;模型D的校准曲线在中､高预测概率区域出现一定偏离,平均绝对误差为0.107｡由于模型C的预测概率仅存在两个水平,无法进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验｡模型D的Hosmer-Lemeshow检验结果显示差异无统计学意义(χ2=0.103,P= 0.748)｡模型D整体预测误差低于模型C(Brier评分分别为0.132､0.166)｡结论动脉瘤存在子囊和载瘤动脉直径较小与后循环动脉瘤破裂独立相关;术后住院期间再出血为影响破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后的独立危险因素,术后住院期间肺部感染和脑积水可能有助于辅助风险分层｡
后循环动脉瘤起源于椎-基底动脉系统,占所有颅内动脉瘤的10%~15%[1],较前循环动脉瘤少见,但其位置深在,毗邻脑干､后组颅神经及重要穿支血管,一旦破裂出血,致残率与病死率极高,临床预后差[2]｡
近年来,随着神经影像学､显微外科技术及血管内介入材料的不断进步,后循环动脉瘤的与治疗策略取得了一定进展｡目前DSA仍为诊断颅内动脉瘤的“金标准”,而CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)因其无创性与高分辨率优势已广泛应用于颅内动脉瘤与随访[3-4]｡新兴的血流动力学分析与人工智能辅助诊断技术也为精准评估颅内动脉瘤形态与破裂风险提供了新方向｡治疗策略上,传统开颅显微外科手术如动脉瘤夹闭术､动脉瘤孤立术等在复杂或出血量较大的颅内动脉瘤治疗中仍具重要价值,尤其适用于合并颅内血肿的危重患者,但由于后循环手术空间深､操作难度大,围手术期并发症发生风险相对较高;动脉瘤血管内介入治疗包括单纯弹簧圈栓塞､支架辅助弹簧圈栓塞(stent-assisted coiling,SAC)及血流导向装置(flow diverter,FD)置入,目前已成为治疗复杂动脉瘤的主要方法,近年来密网支架置入联合弹簧圈栓塞､双支架套叠等技术的探索也为复杂动脉瘤的治疗提供了更多选择[5-6]｡然而,后循环动脉瘤解剖结构复杂,手术与介入操作风险高,不同治疗方式的选择标准尚不完善,治疗后长期随访数据不足,其行血运重建后的血流动力学改变与再通机制方面仍需深入研究｡本研究拟探讨后循环动脉瘤破裂及其临床治疗短期预后的影响因素,并分别构建预测模型,旨在为后循环动脉瘤临床治疗决策提供参考｡
1 对象与方法
1.1 对象
回顾性连续纳入苏州大学附属第一医院神经外科2024年1月至2025年12月首次行血管内介入治疗或显微外科手术治疗的后循环动脉瘤患者,并根据术前动脉瘤是否破裂将所有患者分为破裂组和未破裂组｡本研究方案经苏州大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准[伦理审批号:(2026)伦审批第103号]｡
纳入标准:(1)经DSA和(或)CTA明确诊断的颅内后循环动脉瘤,包括未破裂动脉瘤及动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血(SAH);(2)在院期间首次行血管内介入治疗(单纯弹簧圈栓塞､SAC､FD置入)或显微外科手术治疗(动脉瘤夹闭､动脉瘤孤立联合血管旁路移植术);(3)临床及影像学资料完整｡
排除标准:(1)合并严重系统性疾病,如心､肺､肝､肾功能不全,或存在其他严重合并症,无法耐受手术或可能影响围手术期结局;(2)既往接受过治疗的后循环动脉瘤患者,且该动脉瘤并非本次SAH的责任动脉瘤;(3)经影像学检查证实为非动脉瘤性SAH｡
1.2 资料收集
收集所有患者临床资料,包括性别､年龄､既往史(高血压病[7]､糖尿病[8]､冠心病[9]､高脂血症[10])､术前Hunt-Hess分级[11](0~2级､3~5级)､术前Fisher分级[12](0~2级､3~4级)､术前改良Rankin量表(mRS)评分[13](0~2分､3~6分)､术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分[14](3~8分､9~12分､13~15分)､发病至手术开始时间､治疗方式(显微外科手术､弹簧圈栓塞､SAC､FD置入)､术后即刻Raymond-Roy闭塞分级(Raymond-Roy occlusion classification,RROC)､脑脊液引流情况(未引流､腰大池引流､脑室外引流)､引流管置入至拔除时间､手术时间(皮肤切开至手术切口缝合完毕时间)及术后住院期间主要并发症(肺部感染､脑缺血､脑积水､再出血)､术后住院时间(手术结束至出院时间)､术后住院期间死亡和再手术情况｡
影像学资料包括动脉瘤位置(大脑后动脉､小脑上动脉､小脑前下动脉､小脑后下动脉､基底动脉､椎动脉)､存在子囊､多发(≥2个)动脉瘤､动脉瘤类型(囊状､夹层､梭形､冗长扩张)､动脉瘤大小(经动脉瘤任意平面的最大径线长度)､动脉瘤瘤颈宽度(载瘤动脉与动脉瘤连接处的最大宽度)､动脉瘤最大垂直高度(自动脉瘤瘤颈至其顶部最高点的垂直距离)､载瘤动脉直径(动脉瘤瘤颈处载瘤动脉的平均直径),并据此计算动脉瘤纵横比(动脉瘤最大垂直高度与瘤颈宽度的比值)及尺寸比(动脉瘤大小与载瘤动脉直径的比值)｡
1.3 治疗方式
开颅显微外科手术治疗包括动脉瘤夹闭术､动脉瘤孤立术联合血管旁路移植术｡患者全身麻醉后,依据动脉瘤位置选择合适的手术入路,包括枕下后正中入路､颞下入路､远外侧入路等｡逐层切开皮肤､肌肉,进行颅骨钻孔并形成骨窗｡切开硬脑膜后,显微镜下锐性分离脑组织,逐步暴露载瘤动脉及动脉瘤颈｡解剖瘤颈周围结构,避免损伤穿支血管及神经,选择合适的动脉瘤夹进行夹闭或塑性夹闭,结合术中荧光造影确认夹闭完全且载瘤动脉通畅｡对于复杂或大型动脉瘤,则行动脉瘤孤立术后联合血管旁路移植术｡术后严密止血,逐层缝合硬脑膜及切口｡
血管内介入治疗包括单纯弹簧圈栓塞､SAC､FD置入｡患者取水平仰卧位,全身麻醉后,股动脉穿刺置入8F导管鞘｡DSA实时透视下将支撑导管送至椎动脉V1段中端,中间导管在泥鳅导丝导引下超选至载瘤动脉开口端,微导丝导引下将支架微导管超选进入载瘤动脉远端,弹簧圈微导管在微导丝导引下超选进入载瘤动脉内｡根据动脉瘤是否破裂､动脉瘤类型及载瘤动脉解剖特征选择不同治疗策略[15]:弹簧圈栓塞术为依次填入大小合适的弹簧圈直至致密栓塞(DSA显示瘤内血流明显减少或消失,同时确保弹簧圈未明显突出于载瘤动脉及重要分支);SAC为支架微导管与弹簧圈微导管同时保持在位状态后先行支架半释放覆盖瘤颈,再经弹簧圈微导管填入弹簧圈;FD置入术为直接将密网支架释放于载瘤动脉段覆盖瘤颈(动脉瘤直径>1cm时,需同时于动脉瘤瘤体内置入弹簧圈至致密栓塞)｡术后即刻造影评估动脉瘤瘤体内血流滞留情况､载瘤动脉远端血流通畅情况及载瘤动脉重要分支动脉显影及血流情况,弹簧圈栓塞及SAC术后即刻采用RROC评估动脉瘤栓塞情况:Ⅰ级为完全闭塞;Ⅱ级为动脉瘤颈处显影,但瘤体未显影;Ⅲ级为动脉瘤体内存在显影[16];FD置入后采用DSA评估支架位置及贴壁情况､载瘤动脉及重要分支血流情况､瘤内对比剂滞留情况,确认载瘤动脉及重要分支血流通畅且未见明显操作相关并发症后,拔除8F导管鞘并行局部压迫止血｡
1.4 观察指标及分组
患者出院时采用格拉斯哥预后量表(GOS)[17]､mRS评估患者短期预后,将出院时mRS评分较术前降低≥1分定义为预后改善,未较术前降低定义为预后不良,并将破裂组患者分为预后改善和预后不良2个亚组｡
1.5 统计学方法
采用R语言4.5.0版本对所有数据进行统计学分析｡采用Shapiro-Wilk检验对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示｡计数资料以例(%)或例表示｡
分别以动脉瘤是否破裂(破裂=1,未破裂= 0)和破裂后循环动脉瘤患者出院时短期预后(预后不良=1,预后改善=0)为因变量,以其余临床及影像学资料为自变量行单因素Logistic回归分析,并纳入最小绝对收缩和选择算子(least absolute shrinkage and selection operator, LASSO)回归分析(通过交叉验证确定最优惩罚参数λ,筛选最优λ条件下回归系数不为0的变量),将基于LASSO回归分析筛选出的变量分别纳入影响后循环动脉瘤破裂及破裂后循环动脉瘤临床治疗短期预后的多因素Logistic回归分析｡采用方差膨胀因子(variance inflation factor,VIF)评估LASSO筛选出的变量是否存在多重共线性,以VIF<5为不存在多重共线性｡分别绘制基于LASSO筛选出的变量和基于多因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的变量构建的预测后循环动脉瘤破裂及破裂后循环动脉瘤临床治疗短期预后模型的受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线并计算曲线下面积(area under the curve,AUC)｡
通过Bootstrap法重复抽样1000次(B=1000)进行内部验证,分别绘制校准曲线评估后循环动脉瘤破裂预测模型和破裂后循环动脉瘤临床治疗短期预后预测模型预测概率与实际发生概率的一致性｡通过平均绝对误差､Brier评分及Hosmer-Lemeshow检验评价模型的校准度及总体预测性能｡采用Delong检验比较基于LASSO筛选变量与基于多因素Logistic回归分析中有统计学意义的变量构建的两种模型的AUC｡以AUC<0.50为模型无区分能力, 0.50≤AUC<0.70为区分能力较差, 0.70≤AUC<0.80为区分能力一般, 0.80≤AUC<0.90为区分能力良好, AUC≥0.90为区分能力优秀｡Hosmer-Lemeshow检验以α=0.05为检验水准, P≥0.05表示未发现模型预测概率与实际发生概率之间存在统计学拟合偏离, P<0.05表示存在统计学拟合偏离｡所有假设检验均为双侧检验,检验水准设定为α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义｡
2 结果
共纳入87例行血管内介入治疗或显微外科手术治疗的后循环动脉瘤患者,男55例,女32例,年龄37~80岁,平均(59±11)岁,其中破裂组40例,未破裂组47例｡
2.1 后循环动脉瘤破裂的影响因素分析
以动脉瘤是否破裂(破裂=1,未破裂=0)为因变量,其余临床及影像学资料为自变量的单因素Logistic回归分析结果显示,动脉瘤存在子囊(OR=3.68,95%CI: 1.26~10.78,P=0.018)､纵横比大(OR=3.32,95%CI:1.43~7.70,P=0.005)､载瘤动脉直径小(OR=0.39,95%CI: 0.24~0.64,P<0.01)均为后循环动脉瘤破裂的危险因素｡见表1｡
以动脉瘤是否破裂(破裂=1,未破裂=0)为因变量,其余临床及影像学资料为自变量纳入LASSO回归分析,交叉验证结果显示,在λ=λ1se条件下模型取得较优泛化性能｡后循环动脉瘤破裂风险预测模型的LASSO回归交叉验证误差曲线见图1a,回归系数收缩路径图见图1b｡在λ=λ1se条件下,经LASSO惩罚后,最终保留3个回归系数不为0的变量,分别为载瘤动脉直径及动脉瘤纵横比､存在子囊,其中载瘤动脉直径与后循环动脉瘤破裂风险成负相关(β=-0.306),动脉瘤纵横比(β=0.072)､存在子囊(β=0.051)与后循环动脉瘤破裂风险成正相关｡多重共线性分析显示,载瘤动脉直径及动脉瘤纵横比､存在子囊的VIF分别为1.10､1.04､1.06,均<5,不存在多重共线性｡
将经LASSO回归分析筛选出的变量(载瘤动脉直径及动脉瘤纵横比､存在子囊)纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,存在子囊(OR=4.59,95%CI:1.32 ~ 16.03,P=0.017)､载瘤动脉直径小(OR=0.41,95%CI:0.23~0.71,P=0.002)为后循环动脉瘤破裂的危险因素｡见表2｡
ROC曲线分析显示,纳入存在子囊及载瘤动脉直径构建的模型(模型A)预测后循环动脉瘤破裂的AUC为0.814(95%CI:0.722~0.907);纳入存在子囊､纵横比及载瘤动脉直径3个变量构建的模型(模型B)预测后循环动脉瘤破裂的AUC为0.820(95% CI:0.728 ~ 0.911)｡见图2a｡Delong检验显示,两模型预测后循环动脉瘤破裂的AUC差异无统计学意义(P=0.725)｡
采用Bootstrap法重复抽样1000次对两模型进行内部验证,并绘制校准曲线,结果显示,两个模型的预测概率与实际发生概率整体一致性均较好,校准曲线与理想参考线接近,平均绝对误差均较小(模型A:0.039,模型B: 0.025;图2b)｡Hosmer-Lemeshow拟合优度检验(g=5)未发现两模型存在拟合偏离(模型A: χ2=3.231,P=0.357;模型B: χ2=0.587,P=0.899)｡两模型Brier评分分别为0.179(模型A)､0.171(模型B)｡
2.2 破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后的影响因素分析
40例破裂后循环动脉瘤患者中出院时预后改善患者21例,预后不良患者19例｡预后改善与预后不良患者出院时mRS评分､GOS评分分布差异均有统计学意义(均P<0.01)｡
以患者出院时的短期预后(预后不良=1,预后改善=0)为因变量,以患者的临床资料､影像学资料等为自变量进行单因素Logistic回归分析,结果显示,术前Hunt-Hess分级3~5级(OR=4.55,95%CI: 1.18~17.52,P=0.028)､术前Fisher分级3~4级(OR=7.29,95%CI:1.74~30.55, P=0.007)､术前GCS评分3~8分(OR=10.93,95% CI:1.87~63.97,P= 0.008)､术后行脑室外引流(OR=48.56,95% CI:2.31~1020.65,P< 0.01)､引流管置入至拔除时间长(OR=1.01,95%CI:1.00~1.01,P=0.035)及术后住院期间肺部感染(OR=10.56,95% CI:1.90~58.53,P= 0.007)､脑积水(OR=14.55,95% CI:1.60~131.95,P=0.017)､再出血(OR=27.50,95% CI:3.03~249.48,P= 0.003)均为破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后不良的危险因素｡见表3｡
以患者出院时的短期预后(预后不良=1,预后改善=0)为因变量,余临床及影像学资料为自变量纳入LASSO回归分析,交叉验证结果显示,在λ=λ1se条件下模型取得较优泛化性能｡影响破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后的交叉验证误差曲线见图3a,回归系数收缩路径图见图3b｡在λ=λ1se条件下,经LASSO惩罚后,最终筛选出3个回归系数不为0的变量,分别为术后住院期间肺部感染､脑积水及再出血,三者均与破裂后循环动脉瘤患者术后住院期间短期预后不良成正相关(肺部感染:β=0.255,脑积水:β=0.296,再出血:β=1.080)｡多重共线性分析显示,术后住院期间肺部感染､脑积水､再出血的VIF均为1.01,均<5,不存在多重共线性｡
将经LASSO回归分析筛选出的变量(术后住院期间肺部感染､脑积水､再出血)纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,术后住院期间再出血为破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后不良的危险因素(OR=17.13,95% CI:1.61~181.76,P= 0.018)｡见表4｡
ROC曲线分析显示,术后住院期间再出血(模型C)预测破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后的AUC为0.766(95%CI:0.642~0.889),模型区分能力一般;纳入术后住院期间再出血､肺部感染､脑积水3个变量构建的模型(模型D)预测破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后的AUC为0.861(95%CI: 0.746~0.975),模型区分能力良好｡见图4a｡
Delong检验显示,模型C与模型D预测破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后的AUC差异无统计学意义(P=0.056)｡
采用Bootstrap法重复抽样1000次对两模型进行内部验证,并绘制校准曲线,结果显示,模型C的校准曲线与理想参考线较为接近,平均绝对误差为0.058,具有较好的校准性能;模型D的校准曲线在中､高预测概率区域出现一定偏离,平均绝对误差为0.107,校准能力相对较弱｡见图4b｡由于模型C的预测概率仅存在两个水平,无法形成具有足够有效分组的Hosmer-Lemeshow拟合优度检验,因此未对该模型进行Hosmer-Lemeshow检验｡预设分组数g=5时,模型D受样本量较小及部分预测概率重复的影响,仅形成3个有效分组(df=1),Hosmer-Lemeshow检验结果显示差异无统计学意义(χ2=0.103,P=0.748)｡两模型Brier评分分别为0.166(模型C)､0.132(模型D),模型D整体预测误差低于模型C｡
3 讨论
后循环动脉瘤解剖位置深在､毗邻脑干及重要穿支血管,治疗难度大,患者预后差,为神经外科治疗中的难点,识别影响其破裂及患者预后的因素,对临床决策具有重要意义｡
3.1 后循环动脉瘤破裂的影响因素
存在子囊多提示动脉瘤壁结构薄弱､局部血流动力学紊乱,易发生破裂[18]｡Celikoglu等[19]纳入107例前交通动脉动脉瘤患者(破裂组64例,未破裂组43例),结果显示,动脉瘤存在子囊为前交通动脉动脉瘤破裂风险增加的预测因素(OR=3.209,95% CI:1.095~9.408,P= 0.034)｡黎峻等[20]纳入202例老年(>60岁)前循环小动脉瘤(动脉瘤最大径≤5mm)患者,结果显示,动脉瘤存在子囊为前循环小动脉瘤破裂的独立危险因素(OR=6.526,95% CI:2.194~19.415,P= 0.001)｡本研究显示,动脉瘤存在子囊为后循环动脉瘤破裂的独立危险因素,与前循环动脉瘤相关研究结果一致｡
本研究显示,载瘤动脉直径可能与颅内动脉瘤的破裂风险相关｡Duan等[21]纳入263例单发颅内小动脉瘤(最大径≤5mm)患者(破裂动脉瘤患者128例,未破裂动脉瘤患者135例),基于DSA三维重建图像测量动脉瘤大小､纵横比､尺寸比等形态学参数,结果显示,纵横比(OR=2.241,95% CI:1.065~4.715,P= 0.034)和尺寸比(OR=3.586,95% CI:1.518~8.474,P=0.004)均与小动脉瘤破裂独立相关,其机制可能与载瘤动脉直径较小的动脉瘤具有较薄的瘤壁及较低的破裂抵抗力有关｡本研究评估了载瘤动脉直径与后循环动脉瘤破裂风险的关系,将载瘤动脉直径定义为瘤颈处载瘤动脉平均直径,而非动脉瘤最大径(二者代表不同的血流动力学维度),结果显示,基于DSA和(或)CTA计算的载瘤动脉直径增大与后循环动脉瘤破裂的风险降低相关,提示载瘤动脉直径较小可能是后循环动脉瘤破裂的潜在危险因素｡因此,在评估后循环动脉瘤破裂风险时,除关注动脉瘤自身形态学特征外,还应关注瘤颈部载瘤动脉的解剖学特征｡
本研究进一步比较了基于不同变量构建的预测模型对后循环动脉瘤破裂风险的判别能力｡模型A基于动脉瘤存在子囊和载瘤动脉直径构建,模型B在此基础上进一步纳入纵横比,Delong检验结果显示,两模型AUC差异无统计学意义(0.814比0.820,P=0.725),提示在本研究有限样本量条件下,增加纵横比并未显示出明确的增量判别价值｡未来仍需在更大样本及外部验证队列中进一步评价纵横比对模型判别能力的增量价值｡
此外,既往针对颅内动脉瘤形态学的研究及荟萃分析表明,动脉瘤纵横比与尺寸比均为颅内动脉瘤破裂的重要危险因素[21-22]｡本研究中,纵横比仅在单因素Logistic回归分析中显示与后循环动脉瘤破裂相关(P=0.05),而尺寸比在单因素Logistic回归分析中无统计学意义(P=0.204),与既往研究结果并不一致,可能为本研究样本量较小所致｡
3.2 后循环破裂动脉瘤临床治疗短期预后的影响因素
动脉瘤破裂再出血可能进一步加重脑组织损伤,并对患者短期神经功能恢复产生不利影响[23]｡Horie等[23]纳入4933例动脉瘤性SAH患者,结果显示,行开颅显微外科夹闭或弹簧圈栓塞治疗术前(OR=0.21,95%CI:0.14~0.33,P<0.01)､术中(OR=0.53,95% CI:0.40~0.71, P<0.01)和术后(OR=0.05,95% CI: 0.02~0.12,P<0.01)再出血均为患者出血3个月时预后良好(mRS评分0~2分)的影响因素｡本研究多因素Logistic回归分析结果显示,术后再出血为后循环破裂动脉瘤临床治疗短期预后的影响因素,提示应重视破裂动脉瘤治疗后住院期间出血性并发症的监测与管理,并加强术后血压及神经功能监测｡
肺部感染及脑积水均为SAH患者围手术期较为常见的并发症[24-25]｡本研究中,尽管二者在多因素Logistic回归分析中与破裂后循环动脉瘤行血管内介入治疗或显微外科手术治疗短期预后不良未见相关性,但在预测模型中,将术后住院期间肺部感染､脑积水与再出血联合纳入模型的AUC由0.766升至0.861,尽管差异无统计学意义(Delong检验P=0.056),但Brier评分由0.166降至0.132,提示联合模型的预测性能呈改善趋势,上述结果可能由本研究样本量较小导致,术后住院期间肺部感染和脑积水是否具有增量预测价值,仍需在更大样本研究中进一步验证｡
此外,本研究单因素Logistic回归分析显示,脑室外引流与破裂后循环动脉瘤临床治疗短期预后不良相关,此或为需行脑室外引流控制颅压患者通常存在严重脑积水､脑室出血或颅内压升高等可能导致脑室铸型或梗阻性脑积水的危重情况,基础病情较重所致,而非脑室外引流治疗本身对患者预后造成的不良影响｡本研究模型D采用LASSO回归进行变量筛选,亦未将脑室外引流纳入预测模型构建｡此外,不同治疗方式(显微外科手术治疗､弹簧圈栓塞､SAC､FD置入)在本研究单因素Logistic回归分析中无统计学意义,可能与样本量较小､患者选择存在偏倚有关,未来仍需更大样本量的前瞻性研究对本研究结果进一步验证｡
3.3 后循环特殊类型动脉瘤
夹层动脉瘤及冗长扩张性动脉瘤是后循环动脉瘤中的特殊类型,临床较为少见但治疗难度较囊状动脉瘤大｡夹层动脉瘤常继发于血管内膜撕裂,导致壁间血肿形成,瘤壁结构脆弱,易发生再出血[26]｡冗长扩张性动脉瘤表现为载瘤动脉弥漫性扩张与迂曲,好发于椎-基底动脉,又称椎-基底动脉延长扩张症[27],累及节段较长,单纯弹簧圈栓塞或常规SAC等传统血管内治疗难以完全隔绝血流,经显微外科手术或血管内治疗的预后均较差且病死率较高[28]｡
本研究中夹层动脉瘤患者29例(33.3%),冗长扩张性动脉瘤患者仅6例(6.9%),在其破裂影响因素及临床治疗短期预后分析中均无统计学意义(均P>0.05),可能主要受样本量小的限制｡此类特殊类型动脉瘤在临床中更倾向早期采用血管内重建策略处理,但其长期疗效及再通风险仍缺乏统一结论,未来仍需进一步扩大样本量,开展针对性､多中心研究结合随访资料验证此类动脉瘤的治疗效果｡
3.4 研究局限性
本研究存在一定局限性｡(1)本研究随访时间有限,仅以出院时短期预后作为观察指标,长期预后及动脉瘤复发情况仍需进一步观察;(2)在混杂因素控制方面,尽管本研究尝试仅选取关键协变量(术前Hunt-Hess分级､动脉瘤位置及大小)进行逆概率处理加权分析,但由于样本量不足,各协变量标准化均数差未能有效平衡,最终未能采用逆概率处理加权作为主要调整方法,因此治疗方式对破裂后循环动脉瘤患者临床治疗短期预后影响的观察结果可能存在选择偏倚;(3)本研究为单中心回顾性研究,样本量有限,可能影响统计效能及结果的稳健性,未来需开展多中心､前瞻性､长期随访的研究,以进一步验证本研究结果｡
4 结论
本研究表明,动脉瘤存在子囊和载瘤动脉直径较小为后循环动脉瘤破裂的危险因素,可作为评估其破裂风险的重要指标;术后住院期间再出血为影响破裂后循环动脉瘤行血管内治疗或显微外科手术治疗患者短期预后的独立危险因素,术后住院期间肺部感染和脑积水可能有助于辅助其短期预后风险分层｡在临床过程中综合评估上述指标优化治疗策略或有助于改善患者预后｡