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导语
食管癌手术是胸外科里难度最高的操作之一——一次手术要同时完成胸腔和腹腔两个部位的操作，而清扫是否彻底、淋巴结拿得够不够多，直接关系到肿瘤治疗的成败。机器人辅助微创食管切除术（RAMIE）被视为下一代平台，但一直以来，"机器人到底比常规胸腔镜+腹腔镜（MIE）强在哪"缺乏最硬的证据。2026年9月30日，《JAMA Surgery》在线发表了荷兰、德国、瑞士四大高容量中心联合开展的ROBOT-2随机III期试验：机器人组的中位淋巴结清扫数比常规微创组多4枚，并发症和死亡率两组相当。本文整理核心要点，以飨读者。
研究设计：四大欧洲高容量中心，202例完成手术的III期优效性试验
ROBOT-2是一项研究者发起的多中心、单盲、优效性随机III期试验，2021年1月至2025年3月在德国美因茨、德国科隆、荷兰阿姆斯特丹和瑞士苏黎世4个高容量中心开展。入组对象为可切除的食管或食管胃交界部腺癌（Siewert I/II型，cT1-4a、cN0-3、cM0），无论接受初级手术还是新辅助治疗后手术均可。共218例患者按1:1随机分组，202例（平均年龄64.8岁，89.6%为男性）最终完成经胸食管切除术，RAMIE组和MIE组各101例。
试验设计上有两个细节值得注意。其一，为消除学习曲线干扰，参与的外科医生必须先完成至少50例RAMIE和50例MIE才能入组患者；其二，所有中心遵循统一的病理标本处理方案，按TIGER研究方案逐站分取淋巴结——也就是说，淋巴结数目的差异不能简单归因于病理科"找得细不细"。两组均为标准二野胸腹联合微创入路加胸内吻合，机器人组统一使用达芬奇Xi系统，新辅助治疗按当地标准选择CROSS同步放化疗（34.7%）或FLOT围手术期化疗（50.5%）。
主要终点是淋巴结清扫总数（预设组间差异为4枚，α=0.05，把握度80%），按改良意向治疗分析；次要终点包括并发症、R0切除率、90天死亡率和1年生存。
Figure 1. ROBOT-2试验流程图
主要结果：中位淋巴结清扫36 vs 32枚，机器人组显著更彻底
淋巴结清扫数是本次试验的胜负手：RAMIE组中位清扫36枚（范围16–85），MIE组为32枚（范围13–65），组间差异具有统计学意义（P=.005）；均值分别为38.0枚和33.9枚。淋巴结转移数两组无差异（中位数均为0，P=.39）。
R0切除方面，RAMIE组的管腔切缘阴性率为99.0%（MIE组97.0%），环周切缘阴性率97.0%（MIE组96.0%），差异均无统计学意义（P=.62和P>.99）。病理T分期和N分期两组相当。
安全性：并发症率53.5% vs 47.5%，90天死亡率1.0% vs 3.0%
清扫得更多，代价是否更高？答案是否定的。术后并发症发生率RAMIE组53.5%、MIE组47.5%（P=.40），Clavien-Dindo分级严重程度分布两组无差异；最常见的并发症均为肺部并发症（20.8% vs 17.8%，P=.59）。吻合口漏发生率RAMIE组9.9%、MIE组14.9%（P=.29），与ESOPEC试验报道的12.6%总体吻合口漏率处于同一水平。
围手术期死亡率方面，30天死亡率两组均为0；90天死亡率RAMIE组1.0%、MIE组3.0%（P=.62），院内死亡0对3.0%（P=.08）。手术时间（286 vs 293分钟）、术中出血量（100 vs 120毫升）、住院天数和ICU停留时间均无组间差异。
生存：12个月总生存率80.8% vs 84.3%，未见差异
随访以1年为主：Kaplan-Meier估算的12个月总生存率RAMIE组为80.8%，MIE组为84.3%（P=.49）。研究者明确指出，淋巴结清扫数目的优势不能直接等同于生存获益——这一差距需要更长期随访来检验。
Figure 2. 12个月总生存曲线
讨论与局限性：淋巴结数目是替代指标，而非生存获益的直接证据
这是欧洲首个在食管癌中比较RAMIE与MIE的随机对照试验。讨论部分，作者把两条外部证据线摆在了同一张桌面上：其一是2024年的REVATE试验（鳞癌，212例），机器人组左喉返神经旁淋巴结清扫成功率达88.3%，显著高于胸腔镜组的69%（P<.001），且不增加术后声带麻痹——该试验说明在高解剖复杂区域，机器人能提高淋巴结清扫的完整性；其二是既往的ROBOT试验（RAMIE对比开放手术），机器人组肺心和并发症更低。ROBOT-2把"机器人利于清扫"的结论从局部解剖区域推广到了整个手术范围。
研究者同样诚实地列出了局限。研究期内食管腺癌的内科治疗标准正在变化：ESOPEC试验证实FLOT围手术期化疗优于CROSS同步放化疗，而本试验仍有34.7%的患者接受放化疗，且德国与荷兰的FLOT应用习惯不一，新辅助方案的不均一难以完全避免。此外，7例患者参考SANO试验的"观察等待"策略选择不做手术，主要终点分析（改良意向治疗）也排除了未手术和非经胸食管切除的患者；随访时间目前以1年为主，长期生存和远期功能结局有待数据成熟后再行标准意向治疗分析。
总结
ROBOT-2试验以随机对照的方式确认：对于可切除的食管及食管胃交界部腺癌，机器人辅助微创食管切除术在淋巴结清扫的彻底性上优于常规胸腹腔镜手术（中位36 vs 32枚，P=.005），而并发症率、死亡率、R0切除率与1年生存均与常规微创相当。清扫更彻底+安全性不打折，这组证据支持机器人食管切除术作为食管腺癌的标准术式选择；而它能否转化为生存获益，要看后续随访数据。
参考文献
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