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近年来，嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）治疗显著改善了复发或难治性血液系统恶性肿瘤患者的结局。然而，仍有相当比例的患者在治疗后出现复发或进展，其原因包括抗原逃逸、CAR-T 细胞扩增与持久性不佳、功能耗竭以及肿瘤微环境重塑等。在管理初始 CAR-T 治疗失败患者的背景下，以 CAR-T 为核心的序贯治疗作为一种潜在治疗策略日益受到研究。治疗靶点和治疗方式的选择可依据耐药机制、靶抗原表达变化及既往治疗后的疾病进展模式来制定，以延长疾病控制并改善长期结局。
本综述总结了以 CAR-T 为核心的序贯治疗的最新进展，重点关注同一靶点再治疗、转换至不同抗原、多靶点阶梯式 CAR-T 方案，以及 CAR-T 与造血干细胞移植、放疗、检查点抑制剂和其他免疫调节方法的序贯整合。进一步讨论了这些以 CAR-T 为核心的序贯方案在抗原逃逸、CAR-T 细胞功能衰退、肿瘤克隆演化和免疫微环境重塑背景下的生物学依据和临床场景。此外还讨论了可能影响后续方案选择的因素，包括初始治疗反应、复发时的抗原状态、CAR-T 细胞持久性以及患者的治疗窗口，以及这些序贯方案已探索的临床场景。
引言
嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）是经基因工程改造的表达 CAR 的 T 淋巴细胞，能够识别肿瘤细胞表面的特定抗原并引发强效抗肿瘤免疫反应。CAR-T 治疗的成功临床部署已显著改变了复发/难治性（r/r）血液系统恶性肿瘤的治疗格局。例如，在一项具有里程碑意义的 I 期试验中，Lee 等首次系统证明 CD19 CAR-T 细胞在儿童和年轻成人 r/r B 细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）中表现出强效抗白血病活性和可控的安全性，为该模式的更广泛采用奠定了关键基础。在 B-ALL 中，CAR-T 治疗可使 70–90% 的患者获得完全缓解（CR），而在弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）和多发性骨髓瘤（MM）中也一致观察到持久临床获益。然而，也有相当比例的患者在初始 CAR-T 输注后出现疾病复发或进展。越来越多的证据表明，治疗失败是多因素的，大致可归为三个相互关联的类别：CAR-T 产品内在缺陷、宿主依赖性调节因素以及肿瘤内在特征。因此，对于初始治疗后复发的患者，应更加重视根据既往 CAR-T 暴露后出现的耐药机制和疾病生物学特征来合理选择后续治疗方式。在此背景下，序贯 CAR-T 治疗近年来作为关键研究方向日益受到关注。
联合与序贯方案是增强 CAR-T 治疗抗肿瘤疗效并规避耐药机制的有前景的治疗方法。以 CAR-T 为核心的序贯治疗大致可分为两类。一类是指患者在不同时间点序贯接受两次或更多次 CAR-T 细胞输注。在临床研究和探索性环境中，后续 CAR-T 细胞治疗已被探索作为复发或缓解不佳后的挽救治疗，或作为初始治疗后的巩固方法，以拓宽抗原覆盖并可能降低抗原逃逸风险。每次输注构成一个独立治疗阶段。根据研究设计和治疗意图，后续 CAR-T 治疗可预先设定为计划序贯方案的一部分，或根据疾病状态、靶抗原表达变化及对既往治疗的反应来选择。
与同步（concurrent）多靶点策略（如串联 CAR、双特异性/双价 CAR、共转导 CAR 和鸡尾酒 CAR-T 产品）不同，序贯方法涉及在不同时间点实施 CAR-T 干预，后续治疗可预先设定或根据对既往治疗的反应、疾病进展和抗原谱变化来选择。例如，在抗原丢失驱动的复发（包括 CD19 阴性或 B 细胞成熟抗原（BCMA）阴性逃逸）中，已探索转换至替代靶点作为后续治疗方式。相反，对于尽管持续表达靶抗原仍进展的患者，可采用同一靶点再输注联合优化 CAR 构建体，以增强 CAR-T 细胞功能和持久性。当 CAR-T 细胞清除由宿主抗产品免疫反应介导时，使用人源化或全人源 CAR 设计是另一种探索性方法。此外，对于复发机制尚不明确的患者，序贯 CAR-T 治疗也被研究作为重建疾病控制并为后续巩固策略（如造血干细胞移植）争取治疗窗口的方法。
与需要两次或更多次 CAR-T 输注的序贯 CAR-T 治疗不同，临床研究中还有另一类以 CAR-T 为核心的序贯多模式治疗，即将 CAR-T 与 HSCT、放疗、免疫检查点阻断或其他免疫调节治疗按既定时间顺序整合。此类治疗方式的主要目的是利用不同治疗手段降低肿瘤负荷、巩固缓解、改善免疫微环境并恢复抗肿瘤免疫。本综述将聚焦上述两种序贯治疗范式的理论基础、临床研究进展和挑战，进一步讨论治疗时机、患者选择及当前主要问题，并为患者治疗选择提供参考。
以CAR-T为核心的序贯治疗的临床方法
根据现有临床研究，序贯 CAR-T 治疗可根据前后 CAR-T 细胞识别的抗原是否相同大致分为两类。第一类为同靶点序贯方案，设计用于针对原始抗原的再治疗或强化治疗。第二类为靶点转换序贯方法，根据抗原逃逸或瘤内异质性选择新靶点。在选择后续 CAR-T 治疗时，重要的是区分原发耐药与继发耐药。原发耐药定义为初始治疗后未能获得有效缓解，可能与 CAR-T 细胞扩增不足、产品质量不佳、肿瘤内在耐药或免疫抑制微环境有关；继发耐药定义为初始缓解或疾病控制期后出现疾病进展，常涉及 CAR-T 细胞持久性下降、抗原逃逸和克隆演化。这些不同方法在潜在临床场景和潜在生物学机制上存在显著差异，其适用性可能取决于特定疾病实体、复发动力学和患者整体临床状态（图1）。
图。1序贯 CAR-T细胞治疗概述。白细胞分离后，对 T细胞进行分离、改造、扩增、质量控制和回输。复发后，抗原阴性疾病考虑进行靶标转换，而当抗原保留但 CAR-T细胞扩增或功能受损时，可使用相同靶标再治疗。可能告知考虑后续治疗的因素包括抗原状态、CAR-T细胞持续存在、T细胞功能、疾病负荷和可用的治疗选择
同靶点序贯治疗
CD19 靶向再治疗
同靶点 CAR-T 再治疗可根据初始治疗反应来指导。对于获得初始缓解或疾病控制期但随后在保留原始靶抗原的情况下出现疾病进展的患者，可考虑重新靶向同一抗原。对于原发耐药者，应首先确定治疗失败的根本原因，再决定是否继续同一靶点 CAR-T 治疗。CD19 是表达于 B 细胞表面的跨膜蛋白，存在于 B 细胞发育的大部分阶段，并在 B 细胞恶性肿瘤（包括 B-ALL 和 B 细胞淋巴瘤）中广泛表达。CD19 仍是迄今为止 CAR-T 细胞治疗中研究最广泛、临床最成熟的靶点之一。例如，Gauthier 等分析了 44 例在一项 I 期试验（NCT01865617）中接受第二次 CD19 CAR-T 输注的 r/r B 细胞恶性肿瘤患者的结局和预后因素。其研究结果也表明，部分患者获得了临床缓解，提示抗原阳性复发并不一定意味着对同一靶点 CAR-T 治疗完全难治。值得注意的是，在该 I 期试验中，首次 CAR-T 输注前环磷酰胺联合氟达拉滨清淋以及第二次输注时剂量递增与结局改善相关。然而，剂量递增不应被解读为已获批商业化 CAR-T 产品的常规可选方案。
这些观察提示，清淋不仅是 CAR-T 细胞治疗前的准备步骤。在已报道的研究中，含氟达拉滨的清淋与抗 CAR 细胞免疫反应减弱以及再输注后 CAR-T 细胞扩增和持久性增强相关。此外，清淋后免疫微环境和稳态细胞因子的改变可能参与该过程；然而确切机制值得进一步研究。
除简单重复输注外，使用增强型 CAR-T 构建体也为同一靶点再治疗提供了另一种方法。在一项纳入 21 例患者的 I 期临床试验（NCT04684563）中，Svoboda 等证明，分泌 IL-18 的 CD19 靶向 CAR-T 细胞（称为 huCART19-IL18）在既往 CD19 CAR-T 治疗失败的 r/r 淋巴瘤患者中保留了临床活性，且未观察到新的安全性信号。与仅依赖更高细胞剂量的再治疗不同，再输注细胞因子武装的 CAR-T 构建体可能部分克服既往 CAR-T 暴露后出现的功能耗竭或持久性不佳，其机制可能通过协同激活预先存在的残余 CAR-T 细胞。
BCMA 靶向再治疗
BCMA（又称 TNFRSF17）是肿瘤坏死因子受体超家族成员，主要表达于成熟 B 细胞、浆细胞和 MM 中的恶性浆细胞，已成为该疾病中 CAR-T 细胞治疗、双特异性抗体和抗体-药物偶联物的关键治疗靶点。Gazeau 等报道了两例接受序贯抗 BCMA 治疗的复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者。其中一例患者再输注同一 BCMA 靶向 CAR-T 产品疗效有限，尽管复发时 BCMA 表达保留，可能由于 CAR-T 细胞扩增不足或抗 CAR 免疫反应。然而，随后使用另一种 BCMA 导向方式玛贝兰妥单抗诱导了临床缓解，提示 BCMA 本身仍具有治疗可及性。这些观察表明，同一靶点再治疗失败并不必然等同于靶点丢失这一不可逆事件；相反，它可能与 CAR 构建体免疫原性、抗 CAR 抗体形成和 CAR-T 细胞功能受损有关。
Richardson 等报道了一项真实世界多中心回顾性研究，其中 10 例接受 idecabtagene vicleucel（ide-cel）治疗后进展的 RRMM 患者随后接受了 cilcabtagene autoleucel（cilta-cel）。相当比例的患者获得了深度缓解，且对首次 BCMA CAR-T 治疗缓解持续时间（DOR）较长的患者更可能从第二次 BCMA CAR-T 治疗中获得持久获益。这些发现提示，对初始 CAR-T 治疗的反应可能有助于识别最可能从后续 BCMA 靶向 CAR-T 治疗中获益的患者。在另一项真实世界研究中，Ferreri 等评估了 ide-cel 在既往暴露于多种 BCMA 导向治疗患者中的效果。值得注意的是，所有 5 例既往 BCMA CAR-T 暴露患者均对后续 ide-cel 有反应，提示既往 BCMA CAR-T 治疗并不一定排除对另一种 BCMA 靶向 CAR-T 产品的反应。然而由于亚组样本量小，该发现应谨慎解读。Reyes 等进一步分析了 BCMA CAR-T 治疗后复发患者的挽救治疗结局。在这些患者中，9 例随后接受了另一种 BCMA 导向 CAR-T 治疗，ORR 为 89%，中位 PFS 为 8.3 个月，中位 DOR 为 8.0 个月。与同一队列中其他 BCMA 导向挽救方式相比，后续 BCMA CAR-T 治疗显示出数值更高的缓解率和更长的中位 PFS，尽管缓解持久性仍有限。总体而言，这些数据表明，针对 BCMA 的同一靶点再治疗并非仅取决于靶抗原的存在，而是受既往治疗暴露、首次缓解维持时间、CAR-T 细胞功能状态和骨髓免疫微环境的共同影响（表1）。
同一靶点再治疗的优化方法
同一靶点 CAR-T 再治疗的疗效可能取决于多种因素，包括肿瘤抗原保留、既往治疗反应和宿主免疫状态。对于复发时维持靶抗原表达、初始 CAR-T 输注后获得明确缓解且该缓解持续较长时间的患者，重新靶向同一抗原仍可能产生临床获益。相反，在复发伴随靶抗原丢失、CAR-T 细胞扩增显著不足、功能耗竭或明显抗 CAR 免疫反应的情况下，简单再输注同一 CAR-T 产品通常疗效有限。
从临床决策角度看，对于复发时明确保留原始靶抗原且抗原密度未显著降低的患者，可考虑同一靶点再治疗。若患者在初始 CAR-T 输注后获得明确缓解，尤其是该缓解持续较长时间，通常提示肿瘤至少在特定间期内仍功能依赖该靶抗原。在此类情况下，同一靶点再治疗仍可作为考虑，但在后续治疗前应重新评估 CAR-T 细胞扩增、持久性、既往治疗反应及其他潜在限制因素。只要疾病进展速度相对可控，允许足够时间进行再采集、制备和再输注，且无严重持续性血细胞减少、活动性感染或明显免疫重建失败，同一靶点再治疗仍可能具有临床价值。
相反，对于对初始 CAR-T 治疗原发耐药、复发时出现靶抗原丢失或显著下调、首次输注后 CAR-T 扩增极差、显示明确抗 CAR 免疫反应，或疾病快速进展以致无法等待再制备时间的患者，简单重复同一靶点 CAR-T 产品通常不太可能产生持久获益。在这些情况下，可考虑替代治疗选择，包括转换至不同靶点、桥接移植、双特异性抗体、放疗或其他挽救方式。展望未来，同一靶点序贯治疗的优化应聚焦于患者选择、复发时抗原再评估，以及在研究环境中评估清淋、再输注剂量和改良 CAR 构建体。
靶点转换的序贯CAR-T治疗
事实上，与同一靶点序贯治疗相比，靶点转换序贯 CAR-T 细胞治疗是该领域研究的主要焦点。不同靶抗原的可用性赋予 CAR-T 细胞对抗抗原逃逸和瘤内异质性的潜力，可能在抗原阴性复发或对既往 CAR-T 治疗反应不佳的患者中具有优势。
序贯 CD19→CD22 CAR-T 治疗
CD19 阴性复发占 B-ALL 中 CD19 CAR-T 治疗后复发的相当比例，在某些队列中可达约 60%。抗原丢失机制包括 CD19 下调、基因突变、可变剪接和谱系转换，均可损害 CAR-T 细胞的持续识别和清除能力。拓宽靶抗原谱是应对免疫逃逸的重要方法。
在此背景下，CD22 是唾液酸结合免疫球蛋白样凝集素家族成员，在绝大多数前体 B 细胞恶性肿瘤中持续稳定表达，且即使在 CD19 阴性或低表达复发患者中也常保留表达，因此CD22 已成为 CD19 导向 CAR-T 治疗失败后最重要的替代靶点之一。在一项具有里程碑意义的 I 期临床试验中，Fry 等首次证明 CD22 CAR-T 细胞在 r/r B-ALL 中的临床活性。在 21 例 r/r B-ALL 患者中，大多数既往接受过 CD19 导向免疫治疗或 CD19 CAR-T 治疗。在生物学活性剂量水平，CD22 CAR-T 细胞诱导了显著比例的完全缓解，CD19 阴性或低表达复发患者也获得了治疗获益。这些发现显示了 CD22 CAR-T 治疗在既往 CD19 导向治疗后的活性，并为后续评估 CD19→CD22 序贯 CAR-T 治疗的研究提供了依据。
在儿童 r/r B-ALL 患者中，Pan 等率先系统探索了 CD19 CAR-T 治疗后序贯 CD22 CAR-T 输注的治疗模式。其 I 期研究采用短间隔序贯方案，首次 CAR-T 输注后获得可测量残留病（MRD）阴性缓解的患者随后接受 CD22 CAR-T 细胞作为巩固和抗原覆盖方法（ChiCTR-OIB-17013670）。该方案显示出良好的缓解深度和可控的安全性，并提示序贯 CD22 CAR-T 给药旨在拓宽抗原覆盖；但与单靶点治疗相比，该方法是否降低抗原逃逸复发仍不确定。在随后的一项单臂 II 期研究中，Pan 等将该方法扩展至更大规模的儿童 r/r B-ALL 队列（NCT04340154）。结果显示，序贯 CD19/CD22 CAR-T 治疗诱导了高比例的深度缓解，并具有良好的无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）。总体而言，这些研究支持 CD19→CD22 序贯靶向的可行性，并提示在高危儿童 r/r B-ALL 中可能实现持久疾病控制。
序贯 CD19→CD22 CAR-T 治疗也在成人 B-ALL 患者中显示出相当的可行性；但缓解持久性似乎劣于儿童人群。在一项针对成人 r/r B-ALL 的前瞻性研究中，Yang 等评估了 CD19 CAR-T 后序贯 CD22 CAR-T 的疗效和安全性（ChiCTR2100053871）。结果显示，该方法在成人患者中诱导了高比例缓解，总体安全性可控。然而随着随访延长，复发风险逐渐增加。
对于异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后复发的 B-ALL 患者，序贯 CD19→CD22 CAR-T 治疗也被用作挽救策略。Liu 等纳入移植后复发且保留 CD19 和 CD22 双表达的 B-ALL 患者，给予 CD19 CAR-T 后序贯 CD22 CAR-T 的输注方案。结果显示，大多数患者在首次 CAR-T 输注后获得 CR，随后接受 CD22 CAR-T 进一步巩固。Deng 等的病例报告进一步说明，当患者 CD19 CAR-T 治疗后复发且对后续人源化 CD19 靶向再治疗反应有限时，序贯转换至 CD22 CAR-T 仍可实现疾病控制。总体而言，这些发现提示 CD19→CD22 序贯 CAR-T 治疗可能是移植后复发 B-ALL 的可行治疗选择。然而该策略的长期疗效值得综合评估，需纳入移植状态、移植物抗宿主病（GVHD）风险、供者来源 T 细胞特征以及后续巩固治疗的使用。
除 B-ALL 外，CD22 靶向策略也已扩展至 CD19 CAR-T 治疗后进展的淋巴瘤。在一项 I 期剂量递增研究中，Frank 等评估了 CD22 CAR-T 细胞在 r/r 大 B 细胞淋巴瘤患者中的安全性和疗效，其中绝大多数患者既往 CD19 CAR-T 治疗后进展（NCT04088890）。结果显示，CD22 CAR-T 在 CD19 CAR-T 失败患者中保留了临床活性，且未发生明显高级别细胞因子释放综合征（CRS）或神经毒性。
通过转换靶抗原，序贯 CD19→CD22 治疗旨在应对 CD19 丢失或下调所致的复发，可能降低单靶点免疫治疗后抗原逃逸风险。此外，序贯输注策略允许两种 CAR-T 产品以相继且可能重叠的时间模式发挥抗肿瘤作用。随着第一种 CAR-T 产品的扩增和持久性逐渐减弱，随后给予的 CD22 靶向 CAR-T 细胞可维持对恶性肿瘤的免疫压力。在 Pan 等的 II 期研究中，截至数据截止点，77% 的患者维持 B 细胞发育不全。鉴于 B 细胞发育不全通常被视为 CAR-T 细胞持久性和功能活性的替代标志物，该发现提示序贯治疗后持续的 B 细胞导向免疫活性，可能有助于持久疾病控制。
与同时性双靶向方法（如双特异性 CAR、串联 CAR 或共输注策略）相比，序贯 CAR-T 治疗以分阶段方式靶向不同抗原，而非施加同时性双抗原选择压力。该设计允许比同时性多靶点策略更阶段性地评估每种 CAR-T 产品，尽管先前 CAR-T 细胞的重叠持久性和再扩增可能使归因复杂化。因此，该方法提供了增强的治疗灵活性，在具有异质性或动态抗原表达的肿瘤中可能尤其有利。
序贯 CD19→CD20 CAR-T 治疗
CD20 由 MS4A1 基因编码，是一种非糖基化跨膜磷蛋白，通常表达于成熟 B 细胞和多种 B 细胞淋巴瘤。与 CD19 并行，CD20 长期以来通过抗 CD20 单克隆抗体（如利妥昔单抗）的广泛临床使用，已被充分验证为 B 细胞恶性肿瘤的重要治疗靶点，从而使 CD20 成为 CD19 CAR-T 治疗后拓宽抗原覆盖的合理候选靶点。在首项专门评估序贯 CD19→CD20 CAR-T 细胞治疗 r/r DLBCL 患者的前瞻性研究中，Xue 等（ChiCTR1900020980）证明，后续 CD20 CAR-T 输注在相当比例患者中加深了缓解，且未显著增加严重 CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）或治疗相关死亡率。
阶梯式序贯 CD19→CD22→CD20 CAR-T 治疗
与单独序贯 CD19→CD22 治疗不同，CD19→CD22→CD20 阶梯式方法更强调根据患者疾病状态、靶抗原表达谱和既往 CAR-T 细胞产品持久性选择后续靶点。该设计建立了多轮、多抗原覆盖的框架。Liu 等在儿童 r/r Burkitt 淋巴瘤中探索了该多靶点阶梯策略（ChiCTR1800014457）。在该研究中，患者首先接受 CD19 CAR-T 治疗。对于未能获得持续 CR 或被认为有复发风险者，根据疾病状态和 CAR-T 细胞持久性进一步序贯输注 CD22 和 CD20 靶向 CAR-T 细胞。结果显示，多靶点阶梯 CAR-T 治疗在儿童 r/r Burkitt 淋巴瘤中可行，并可在部分高危患者（包括大块疾病或中枢神经系统受累者）中诱导长期缓解。值得注意的是，与初始 CD19 CAR-T 输注后观察到的毒性相比，后续靶点输注相关毒性减轻，提示既往 CAR-T 介导的肿瘤减负后靶点覆盖可能提供更有利的安全窗口。
该多靶点阶梯策略的意义不仅在于为抗原逃逸已发生后的挽救提供选择，更在于以序贯方式主动拓宽抗原覆盖，降低肿瘤细胞通过抗原异质性逃避免疫监视的可能性。该方法在高度侵袭性 B 细胞恶性肿瘤（如 Burkitt 淋巴瘤）中可能具有理论或潜在优势，因为快速肿瘤增殖、强克隆演化和复发后狭窄的治疗窗口共同限制了单靶点再治疗的有效性。然而当前证据主要来自小样本或单中心研究。若干关键问题仍有待解决，包括最佳靶点给药顺序、后续靶点是应预先设定还是根据抗原表达谱变化选择，以及多轮 CAR-T 输注对 T 细胞适应性（fitness）和免疫毒性的长期影响。
短间隔多靶点序贯 CAR-T 治疗
输注时机对序贯 CAR-T 治疗的潜在影响也已被探索。Meng 等报道了两例接受短间隔序贯 CAR-T 治疗的晚期 B 细胞非霍奇金淋巴瘤患者。其中一例难治性 Burkitt 淋巴瘤患者在初始 CD19 CAR-T 治疗后出现疾病进展，随后在第 19 天接受 CD20 CAR-T 输注、第 49 天接受 CD22 CAR-T 输注。CD22 CAR-T 细胞扩增伴随先前输注的 CD20 CAR-T 细胞再扩增，而未观察到 CD19 CAR-T 细胞再扩增。第 100 天残留肿块中未检测到存活肿瘤细胞。其临床观察和临床前发现提示，CAR-T 输注间隔较短不仅可促进新输注 CAR-T 细胞的扩增，还可促进先前输注 CAR-T 细胞群的再扩增，并伴随抗肿瘤效应增强。相反，较长间隔序贯输注未观察到此类再扩增。潜在机制解释是，第二次输注后产生的细胞因子（如 IL-2）可能促进不同 CAR-T 细胞群的共同扩增，从而增强整体抗肿瘤活性。然而鉴于样本量极小，仍无法从这些数据确定短间隔输注是否具有优势或最佳输注时机是什么；因此需要在更大规模前瞻性研究中进一步验证。
序贯 BCMA→GPRC5D CAR-T 治疗
MM 中靶向免疫治疗的治疗格局正在迅速扩展，BCMA 和 G 蛋白偶联受体 C 类第 5 组成员 D（GPRC5D）目前是两种最成熟且临床验证最充分的靶点。BCMA 是肿瘤坏死因子受体超家族成员，在恶性浆细胞上高表达，是 ide-cel 和 cilta-cel 的共同靶点。而GPRC5D 是一种 G 蛋白偶联受体，独立于 BCMA 表达于浆细胞，且不表达于正常 B 和 T 淋巴细胞，该表达谱使 GPRC5D 成为 BCMA 导向治疗后抗原丢失场景中的理想替代靶点。GPRC5D 在骨髓瘤细胞上高表达，而在正常组织中表达主要局限于毛囊和角化上皮，赋予其有利的治疗潜力且脱靶毒性谱较窄。近年来，GPRC5D 靶向双特异性抗体塔奎妥单抗提供了BCMA之外的新型治疗策略。
序贯 BCMA→GPRC5D CAR-T 治疗的依据源于阐明抗原逃逸机制的研究。Lee 等对 30 例接受 BCMA 或 GPRC5D 靶向 CAR-T 细胞或双特异性抗体后复发的 MM 患者进行了 bulk 和单细胞全基因组测序。他们发现，BCMA 靶向治疗后的抗原逃逸主要与 TNFRSF17 基因位点双等位基因缺失和预先存在的 BCMA 阴性亚克隆选择性扩增相关，大多数 BCMA 逃逸克隆保留 GPRC5D 表达。早期临床研究已确立 GPRC5D 作为 BCMA 治疗后挽救靶点的可行性。GPRC5D CAR-T 产品（如 MCARH109 和 OriCAR-017）已在 RRMM 中显示出抗肿瘤活性，包括既往接受 BCMA CAR-T 治疗的部分患者。在 MCARH109 研究中，8 例既往 BCMA CAR-T 暴露患者中 6 例获得客观缓解，而 OriCAR-017 研究中所有 5 例既往 BCMA CAR-T 暴露患者均对后续 GPRC5D CAR-T 治疗有反应，这些发现支持 GPRC5D 靶向 CAR-T 治疗在既往 BCMA CAR-T 暴露后的活性。此外，在一项针对 BCMA CAR-T 治疗后进展患者的单臂 II 期研究中，Xia 等（ChiCTR2100048888）报告，37 例接受 GPRC5D CAR-T 的患者中，总缓解率（ORR）达 84%，35% 达到 CR 或更好，严重 CRS 和 ICANS 发生率低，为BCMA 导向治疗后 GPRC5D CAR-T 的可行性和活性提供了初步临床支持。除 CAR-T 细胞治疗外，GPRC5D 靶向双特异性抗体塔奎妥单抗在既往接受 BCMA 导向治疗的患者中也显示出有前景的活性。在一项纳入 139 例 MM 患者的真实世界研究中，Merz 等证明，在 BCMA CAR-T 后复发患者中，T 细胞重定向双特异性抗体（包括塔奎妥单抗）与该队列中传统挽救方案相比，与更高的缓解率和更有利的生存结局相关。具体而言，GPRC5D×CD3 双特异性抗体塔奎妥单抗的 ORR 和 CR 率显著高于传统免疫调节剂（IMiDs）、蛋白酶体抑制剂或抗 CD38 抗体为基础方案。最近，Merz 等进一步分析了 640 例接受 BCMA CAR-T 细胞治疗、双特异性抗体或两者序贯治疗的 RRMM 患者的结局。在这项使用互补偏倚校正分析的回顾性多中心研究中，两种方式的序贯使用似乎产生了最有利的生存轨迹，尽管这些发现为探索性。虽然双特异性抗体严格来说不构成 CAR-T 序贯治疗，但其在 BCMA 导向治疗失败后的良好疗效支持靶点转换治疗的更广泛概念。
与重复 BCMA CAR-T 再治疗相比，靶点转换可能在一定程度上减轻针对初始 CAR 构建体的宿主免疫反应对疗效的影响。在 BCMA 下调、丢失或 BCMA 阴性亚克隆选择性生长后，抗原转换使疾病控制得以重建。与同时接合 BCMA 和 GPRC5D 的双靶向策略相比，以阶梯方式序贯给予不同靶点为患者保留了更多后续治疗选择。当复发伴随抗原逃逸时，根据肿瘤抗原表达谱变化及时转换至新靶点可增强治疗灵活性。然而目前大多数 GPRC5D CAR-T 研究受限于样本量小、随访时间短和单臂设计，无法就长期疗效、最佳给药时机及相对于同时性双靶向方法的比较优势得出明确结论。例如，MCARH109 在较高剂量水平与严重 CRS、ICANS 和小脑功能障碍事件相关。总之，序贯 BCMA→GPRC5D 治疗的核心价值在于利用两种抗原之间的差异表达谱和耐药机制，在治疗失败后实现抗原转换和疾病再控制。未来研究应进一步阐明若干关键问题，包括复发时的抗原检测、CAR-T 细胞和双特异性抗体的最佳排序、持续免疫压力下的二次抗原逃逸，以及不同序贯路径对 OS 的影响。
GPRC5D 靶向治疗失败后的后续方法
尽管 GPRC5D 靶向治疗在 BCMA 导向治疗失败患者中显示出良好疗效，但 GPRC5D 失败后的后续治疗策略仍有待确立。GPRC5D 丢失不仅降低肿瘤细胞对 GPRC5D 导向免疫治疗的易感性，还可能增强其增殖能力和克隆竞争优势，从而促进疾病进展。在持续治疗压力下，肿瘤细胞可通过抗原表达谱的动态改变实现免疫逃逸，使单靶点方法不足以实现长期疾病控制。同时，研究表明 BCMA CAR-T 治疗后骨髓微环境发生显著重塑，表现为耗竭 T 细胞、TIGIT⁺ 自然杀伤（NK）细胞和多种免疫抑制巨噬细胞亚群增加，表明免疫微环境变化也是治疗耐药的重要驱动因素。随着 BCMA 和 GPRC5D 靶向治疗的广泛采用，根据抗原表达动态、T 细胞功能状态和既往治疗暴露优化治疗顺序将成为未来序贯免疫治疗的关键研究领域。对于 GPRC5D 导向治疗后进展的患者，目前尚未建立标准路径，但FcRH5、CD38、SLAMF7 和 CD70 等替代靶点已显示出开发潜力，相关序贯方案可在后续研究中探索或验证。例如，CD38 是 MM 中充分验证的治疗靶点，抗 CD38 单克隆抗体达雷妥尤单抗已在临床研究中广泛使用。在此背景下，Chari 等证明了塔奎妥单抗联合达雷妥尤单抗在 RRMM 患者中的疗效，为 GPRC5D 为基础治疗后的联合或序贯方法提供了参考。CD70 在部分高危 MM（特别是 t(4;14) 和 1q gain 等亚型）中表达相对较高。优化的 CD70 CAR-T 细胞表现出良好的抗骨髓瘤活性和体内扩增能力，与 BCMA 双靶向也可能有助于减少抗原异质性和抗原逃逸。然而，CD70 在既往 BCMA 或 GPRC5D 导向治疗失败患者中的治疗潜力仍有待进一步临床研究确定。
序贯 CD19→BCMA CAR-T 治疗
在 MM 中，CD19 和 BCMA 靶向 CAR-T 细胞的序贯应用基于与 B-ALL 不同的疾病生物学。在 10 例 RRMM 患者队列中，Yan 等评估了序贯 CD19→BCMA CAR-T 治疗，观察到高 ORR，部分患者达到严格完全缓解（sCR）。在接受自体 CAR-T 产品并达到 sCR 的患者中，大多数维持长期无进展生存（PFS），而所有接受异基因 CAR-T 产品的患者均出现早期进展。这些发现强调，在 MM 序贯双靶点 CAR-T 治疗背景下，仅抗原选择不足以决定治疗疗效；CAR-T 产品的细胞来源可能是长期结局的关键决定因素。在另一项研究中，Shi 等对 10 例高危初诊 MM 患者在 ASCT 后序贯输注抗 CD19 和抗 BCMA CAR-T 细胞，联合来那度胺维持治疗。患者获得深度缓解，大多数达到 sCR。这些观察提示，ASCT 后低肿瘤负荷和有利免疫重建窗口可能促进 CAR-T 细胞扩增、持久性和残留病清除。该双抗原序贯方法是否在标准 ASCT 巩固之外提供额外获益，仍待随机对照证据确定。
序贯 CD7→CD5 CAR-T 治疗
与 B 细胞恶性肿瘤相比，T 细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）中的 CAR-T 细胞治疗面临独特挑战。由于 CD7 等治疗靶点共表达于恶性 T 细胞和正常 T 淋巴细胞，CAR-T 产品在制备过程中易发生自相残杀。尽管 CD7 靶向 CAR-T 在 r/r T-ALL 中显示出显著疗效，CD7 阴性复发仍是限制长期治疗成功的主要因素。在 Hu 等评估 CD7 CAR-T 后 allo-HSCT 的研究中，CD7 CAR-T 作为有效桥接策略，使 r/r T 细胞恶性肿瘤患者获得移植前缓解；然而部分患者仍以 CD7 阴性白血病复发。鉴于 CD5 广泛表达于多种 T 细胞恶性肿瘤，它是 CD7 阴性复发后再治疗的合理替代抗原。Pan 等探索了 CD5 靶向 CAR-T 治疗 r/r T-ALL 患者的可行性，其中大多数既往接受过 CD7 CAR-T 治疗（NCT05032599）。在该研究中，CD5 CAR-T 在短时间内诱导了相当比例患者的缓解；然而未进行后续移植巩固者的缓解持久性有限。相反，CD5 CAR-T 后接受 allo-HSCT 的患者更可能维持长期缓解。这些发现提示，对于 CD5 CAR-T 后获得缓解的患者，序贯 allo-HSCT 可能改善长期结局。
需要注意的是，CD7 和 CD5 均高表达于正常 T 细胞，序贯靶向这两种抗原可能导致显著的累积性免疫抑制。除 CAR-T 制备过程中潜在自相残杀外，正常 T 细胞的持续清除可导致 T 细胞耗竭和免疫重建延迟。在 Pan 等的研究中，所有接受 CD5 CAR-T 细胞输注的患者均发生 3–4 级血细胞减少， 长期CD5⁺ T 细胞耗竭伴随免疫重建显著受损。在未接受后续移植者中，严重感染和其他非复发死亡事件突出。这种感染风险可能是多因素的，涉及既往 CD7 CAR-T 治疗导致的免疫细胞耗竭、重复清淋和后续 T 细胞重建不足。部分患者病毒特异性 T 细胞水平持续低下。因此，尽管 CD7→CD5 序贯 CAR-T 治疗可实现高早期缓解率，但与持续性血细胞减少、T 细胞耗竭和免疫重建受损相关的严重感染和非复发死亡风险仍是其长期应用的主要限制。目前，多项研究 CD7 和 CD5 靶向 CAR-T 的临床试验正在进行。未来努力应聚焦于细胞制备、感染管理以及造血干细胞移植整合等方面的进一步优化（表2）。
序贯CAR-T治疗的临床实施挑战与未来方向
双靶点或多靶点方法可通过拓宽抗原覆盖降低抗原阴性复发风险，但不同形式（包括序贯输注、串联 CAR、双信号 CAR 和逻辑门控 CAR）在抗原敏感性、T 细胞耗竭、体内持久性和安全性方面可能存在差异。CAR 构建体的最佳分子设计尚未达成共识，关于不同共刺激域、载体系统以及同一构建体重复输注与不同构建体序贯输注的比较，直接比较性临床证据仍缺乏。
从临床角度看，序贯 CAR-T 治疗通常需要多个制备周期和重复清淋预处理，导致治疗时间延长、经济负担增加和操作复杂性增加。两次输注之间的最佳间隔也仍定义不清。现有序贯 CD19→CD20 CAR-T 治疗研究提示，第二次输注可能在部分患者中进一步加深缓解，而不显著增加严重 CRS 或 ICANS 风险。然而大多数证据来自小样本研究，不足以阐明疾病负荷、初始治疗反应和输注间隔对疗效和毒性的真实影响。间隔过短可能不允许从炎症反应和骨髓抑制中充分恢复，而间隔过长可能为疾病进展创造窗口。清淋方案也值得优化，氟达拉滨联合环磷酰胺仍是最常用的预处理方案，但重复清淋可能对免疫重建、CAR-T 细胞扩增和感染风险产生不利影响。苯达莫司汀已被探索作为 CAR-T 治疗前的替代清淋方案，但其在重复或序贯 CAR-T 治疗中的具体作用仍不明确。
技术和成本相关挑战也是重要考虑因素。序贯输注通常涉及更复杂的制备、质量控制和临床物流，可能延长静脉到静脉时间。对于疾病快速进展的患者，延长的时间成本可能损害治疗窗口。现货型异基因 CAR-T 产品有潜力缩短制备时间，并为多靶点联合方案提供更灵活的平台。最近，碱基编辑通用供者 CAR-T 细胞在急性髓系白血病（AML）临床前模型中显示出一些前景；然而其长期持久性、宿主抗移植物排斥和安全性特征需要进一步验证。当考虑后续 CAR-T 治疗时，产品选择并非仅由疾病生物学决定。产品可及性、临床试验可及性、制备可行性、监管批准、报销、疾病动力学和剩余治疗窗口可能实质性限制可用选择。因此，生物学合理的靶点选择应在治疗可及性和时机的实际约束内考虑。
以CAR-T为核心的序贯多模式治疗
在临床研究和选定治疗环境中，CAR-T 治疗已作为涉及 HSCT、放疗、免疫检查点阻断、维持治疗或其他免疫调节干预的更广泛序贯治疗路径的一部分进行研究（图2）。
图2.CAR-T细胞治疗与其他治疗方式的序贯整合。CAR-T细胞治疗可以与放疗、化疗、造血干细胞移植、免疫检查点抑制剂和免疫刺激剂序贯结合，以降低肿瘤负荷、改善 CAR-T细胞运输和持久性、缓解免疫抑制和巩固缓解。红色阴影区表示 CAR-T细胞治疗前给予的干预措施，而蓝色阴影区表示 CAR-T细胞输注后给予的治疗
从机制角度看，此类联合方法可重塑肿瘤负荷、重塑免疫微环境并调节宿主 T 细胞适应性，从而为后续 CAR-T 输注或持续疾病控制创造更有利条件。因此，以 CAR-T 为核心的序贯治疗更强调 CAR-T 细胞输注前后治疗方式的合理排序。具体方案仍应根据疾病负荷、既往治疗、移植资格、免疫状态和复发风险选择。
ASCT后CAR-T治疗
大剂量化疗后 ASCT 可在短时间内显著降低肿瘤负荷，并为后续免疫重建建立有利窗口。在此背景下，CAR-T 细胞可作为移植后的巩固免疫治疗，旨在进一步清除 MRD 并延长缓解持续时间。早期研究首先确立了 ASCT 后早期给予 CD19 CAR-T 细胞的可行性。在两项 I 期研究中，Wang 等将 CD19 CAR-T 细胞作为 r/r 侵袭性 B 细胞非霍奇金淋巴瘤患者 ASCT 后的巩固治疗。CAR-T 细胞在移植后早期输注，通常耐受良好，未观察到显著 CRS 或延迟造血重建。Sauter 等进一步评估了第二代 CD19 CAR-T 细胞在高危 r/r 侵袭性 B 细胞淋巴瘤患者 ASCT 后给药的疗效。研究显示患者间 CAR-T 细胞持久性存在差异，并提示即使在低肿瘤负荷情况下，体内扩增、持久性和产品组成也可能影响长期临床获益。Cao 等将大剂量化疗后 ASCT 与序贯 CD19/CD22 CAR-T 鸡尾酒输注整合用于 r/r 侵袭性 B 细胞非霍奇金淋巴瘤患者，产生了高缓解率和有利的长期疾病控制，在疾病进展时未观察到 CD19/CD22 双阴性复发。Wu 等将 ASCT 后序贯 CD19/CD22 CAR-T 应用于原发中枢神经系统淋巴瘤患者，也观察到部分持续缓解且安全性可接受。
ASCT 与 CAR-T 治疗的整合在具有高危分子特征（如 TP53 异常）的侵袭性 B 细胞淋巴瘤中可能具有特别临床意义。一份病例报告描述了一例携带 TP53 异常的 r/r Burkitt 淋巴瘤患者，在 CD19/CD22 靶向 CAR-T 治疗获得缓解后，序贯接受 ASCT 后第二次 CD19/CD22 CAR-T 细胞输注，最终获得持续无病生存。这些观察提示，对于常规治疗预后不良的高危患者，ASCT 和 CAR-T 治疗的序贯强化可能有助于加深缓解并降低复发风险。在 MM 中，正在进行的 NCT07034755 试验目前正在评估 ASCT 后序贯给予 CAR-T 治疗的安全性和疗效。目前证据主要来自早期、单臂或病例研究，患者选择、移植时机、CAR-T 输注顺序和产品特征存在显著异质性。ASCT 后 CAR-T 治疗已被探索作为移植受者的巩固方法或高危患者的强化方法；然而最佳患者人群和标准化治疗方案仍有待进一步确定。
CAR-T治疗后序贯allo-HSCT
在 r/r B-ALL 中，allo-HSCT 仍是重要的潜在治愈手段，移植前获得 MRD 阴性缓解与良好长期结局密切相关。在此背景下，CAR-T 治疗已被探索作为移植前再诱导或桥接策略，为后续 allo-HSCT 创造最佳疾病状态。在 r/r B-ALL 患者研究中，Jiang 等证明，对于 CAR-T 治疗后获得 MRD 阴性 CR 且既往未接受 allo-HSCT 的患者，早期序贯移植与更长的 EFS 和無复发生存（RFS）相关。这种关联在 CAR-T 输注前骨髓肿瘤负荷较高或具有不良预后因素（如 BCR-ABL1 或 MLL-AF4 重排）的患者中似乎更明显。然而并非所有患者在 CAR-T 治疗后都需要 allo-HSCT；对于复发风险升高者，移植巩固与更持久疾病控制相关。Chen 等比较了三种 CAR-T 后策略，包括序贯 allo-HSCT、第二次人源化 CD19 CAR-T 细胞输注和无进一步干预。接受序贯 allo-HSCT 的患者显示出更持久的生存结局，而第二次 CAR-T 输注后的缓解深度和 DOR 相对有限。Zhao 等比较了 CAR-T 诱导缓解后移植与常规化疗诱导缓解后移植的长期结局，尽管 CAR-T 组具有更高比例的高危特征患者（包括第二次 CR 和复杂核型），但两组在复发率、无白血病生存（LFS）或 OS 方面未观察到显著差异；移植前 MRD 阴性被确定为影响复发风险和 LFS 的重要预后因素。这些发现提示，CAR-T 治疗作为序贯 allo-HSCT 前桥接策略时，可建立 MRD 阴性窗口，巩固后续移植疗效。
CAR-T前放疗
在 B 细胞恶性肿瘤中，治疗前高肿瘤负荷与 CAR-T 细胞持久性降低、疗效下降以及 CRS 和神经毒性风险增加相关，因此CAR-T 输注前给予的桥接治疗可能影响后续治疗结局和安全性。在一项 II 期临床研究中，Qu 等报道了一项纳入 10 例高负荷 r/r DLBCL 患者的小型非随机 II 期研究，其中 6 例在 CAR-T 输注前接受放疗，4 例接受强化化疗作为桥接治疗。放疗组观察到更高缓解率，且这些患者未报告严重 CRS 或神经毒性。然而鉴于样本量小和非随机研究设计，该方法的临床价值仍有待进一步研究确认。从机制上讲，除降低肿瘤负荷外，放疗还可通过促进 T 细胞募集、改善肿瘤血管和重塑局部免疫微环境来增强 CAR-T 细胞归巢和局部抗肿瘤活性。例如，Weiss 等报道低剂量局灶放疗联合 CAR-T 治疗发挥协同效应，可能通过促进 CAR-T 细胞向肿瘤部位迁移，但这些效应是否转化为临床获益仍有待更大规模前瞻性研究验证。
CAR-T治疗失败后的免疫检查点阻断
除抗原逃逸外，CAR-T 细胞功能耗竭是限制治疗缓解持久性的另一主要因素。持续抗原刺激可诱导 CAR-T 细胞上抑制性受体（包括 PD-1、TIM-3 和 LAG-3）上调，同时增加肿瘤细胞和肿瘤微环境（TME）中 PD-L1 表达。这一级联抑制 CAR-T 细胞增殖、细胞因子分泌和细胞溶解功能，最终导致 CAR-T 持久性下降和疾病复发。因此，PD-1/PD-L1 阻断已被探索作为恢复 CAR-T 介导抗肿瘤免疫的策略，并在临床前模型和早期临床研究中进行了研究。
Wang 等报道了使用 PD-1 抑制剂作为 CART19/20 治疗后复发或进展 DLBCL 患者的挽救治疗。5 例患者中，2 例达到 CR，1 例达到 PR；未观察到 ≥3 级治疗相关不良事件。缓解者肿瘤组织中 PD-L1 表达较高，伴随肿瘤浸润 T 细胞上 PD-1 表达增加。PD-1 阻断增强了外周 T 细胞活化，但未观察到显著 CAR-T 细胞再扩增。这些发现提示 PD-1 阻断可能改善部分患者 CAR-T 治疗后 T 细胞功能状态；然而具体细胞靶点和机制仍不清楚。鉴于该研究仅纳入 5 例患者，PD-1/PD-L1 表达与治疗反应之间的关系也值得进一步验证。
相反，更大规模真实世界研究显示疗效相对有限。Major 等回顾性分析了 15 个中心 96 例接受 CAR-T 失败后检查点抑制剂的侵袭性 B 细胞淋巴瘤患者；ORR 仅为 19%，CR 率为 10%，中位 PFS 和 OS 分别为 54 天和 159 天，仅 5% 患者获得持久缓解。原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤患者结局相对较好，CAR-T 治疗后 >180 天复发者 PFS 和 OS 也更长，而早期复发患者总体获益有限。Iacoboni 等分析了 387 例 CAR-T 治疗后进展的 LBCL 患者；在接受免疫检查点抑制剂作为首次后续治疗者中，ORR 为 33%，CR 率为 26%，但中位 PFS 和 OS 分别仅为 3.1 和 5.7 个月。
PD-1 阻断可能在少数 CAR-T 治疗失败患者中重新诱导缓解；然而总缓解率和缓解持续时间均有限，当前证据不足以支持其作为广泛适用的挽救治疗。疾病亚型和复发时机可能影响治疗结局，PD-L1 表达、PD-1 表达和 T 细胞耗竭状态是否可用于识别可能获益的患者，需要在更大规模前瞻性研究中进一步验证。
序贯CAR-T治疗联合免疫刺激剂
除直接转换肿瘤抗原靶点外，序贯给予免疫调节剂以增强 CAR-T 细胞功能是克服复发的另一种潜在治疗方法。在一项 I 期临床试验（NCT03233854）中，Srinagesh 等评估了在 r/r B-ALL 患者中输注 CD19/CD22 双特异性 CAR-T 细胞后序贯给予 NKTR-255（一种 IL-15 受体激动剂）的效果。在 9 例接受治疗的患者中，8 例（88.9%）获得 MRD 阴性缓解。12 个月时，NKTR-255 队列的 PFS 率为 67%，而历史对照组为 38%。治疗还与 IL-15、CXCL9 和 CXCL10 水平变化相关，与淋巴细胞运输改变一致。这些发现提示 NKTR-255 可能支持 CAR-T 细胞归巢和持久性，但仍需进一步验证。
放射性药物与CAR-T治疗的序贯应用
近年来，靶向放射性核素治疗与 CAR-T 细胞治疗的联合或序贯应用日益受到关注。与传统放疗不同，靶向放射性核素治疗利用抗体或配体将放射性核素递送至表达肿瘤相关抗原的细胞，从而诱导局部辐射损伤。Awuah 等评估了 CS1 靶向 CAR-T 细胞联合 CD38 靶向 α 粒子治疗（²²⁵Ac-DOTA-达雷妥尤单抗）的序贯治疗方案。当先给予 CS1 CAR-T 治疗、29 天后给予 7.4 kBq 靶向 α 粒子治疗时，中位生存期延长至 106 天，而单用 CAR-T 治疗为 68 天。相反，当靶向 α 粒子治疗先于 CAR-T 细胞治疗时，在 α 粒子治疗后 21 天给予 CAR-T 细胞时观察到最佳效果。这些发现提示，两种方式的治疗顺序和间隔均可能显著影响治疗结局。该概念现已进入临床转化。正在进行的 NCT06768905 试验目前正在评估 ¹³¹I-apamistamab 后序贯 CD19 CAR-T 治疗 r/r DLBCL 患者的安全性。总体而言，靶向放射性核素治疗与 CAR-T 治疗的序贯整合为具有高肿瘤负荷或复杂微环境的血液系统恶性肿瘤提供了一种新型治疗范式（表3）。
总之，序贯 CAR-T 治疗的临床获益在很大程度上取决于后续干预是否能针对前一治疗阶段失败的主要机制进行定制。对于获得缓解但仍处于高复发风险的患者，allo-HSCT 可通过移植物抗白血病/淋巴瘤效应和免疫重建巩固疗效。放疗不仅降低肿瘤负荷和减轻治疗相关毒性，还可能重塑 TME 并促进 CAR-T 细胞向肿瘤部位募集。当 CAR-T 疗效减弱与 T 细胞耗竭相关时，PD-1/PD-L1 抑制剂可能有助于减轻部分患者的免疫抑制。靶向放射性核素治疗通过不同于 T 细胞介导杀伤的机制发挥细胞毒性作用，可能为克服抗原逃逸提供替代方法。因此，序贯治疗不应被视为 CAR-T 输注后额外治疗的简单叠加；相反，其实施应以疾病生物学、耐药机制和相关生物标志物为指导。未来根据不同复发模式优化治疗顺序和患者选择，对于提高 CAR-T 治疗的长期疗效至关重要。
序贯治疗与其他多靶点方法的比较
序贯 CAR-T 治疗并非应对抗原逃逸的唯一策略。近年来，同时性双靶向方法、串联 CAR 和多靶点 CAR-T 产品等替代模式已被开发，旨在通过拓宽抗原覆盖降低单靶点治疗后抗原阴性复发风险。鉴于这些策略在疗效、安全性、制备工艺、治疗时机和患者人群方面存在显著差异，最佳选择应以特定疾病背景为指导。Liu 等比较了单靶点 CD19 CAR-T、串联 CD19/CD22 CAR-T 和序贯 CD19→CD22 CAR-T 在 r/r B-ALL 患者中的疗效。串联和序贯方案均比单靶点 CD19 CAR-T 获得更高的 CR 率，而两种双靶点策略之间未观察到显著缓解率差异。拓宽抗原覆盖可能是改善早期缓解的重要因素；然而该研究并未就长期复发控制确立同时性与序贯方法之间的治疗等效性。
同步多靶点策略的一个重要特征是缩短治疗决策与给药之间的间隔。对于高肿瘤负荷、疾病快速进展或预期首次缓解持续时间短的患者，制备第二种 CAR-T 产品所需的等待时间可能增加疾病进展或残留克隆生长的风险。串联、双顺反子或共转导 CAR-T 构建体在首次输注时提供同时性双抗原覆盖，特别适合明确共表达靶抗原且需要早期拓宽抗原覆盖的患者。然而同步双靶向并不能保证完全免于复发。随着单抗原逃逸风险降低，复发可能越来越多的由低抗原密度、CAR-T 持久性不足或其他抗原非依赖性耐药机制驱动。因此，尽管同时性多靶点策略通过单抗原丢失提高了免疫逃逸屏障，但并未消除治疗后动态监测的需要。
同步多靶点产品的疗效并非仅由靶抗原数量决定。串联 CAR 将两个抗原结合域整合于单一受体构建体中，其空间构象、结合亲和力和信号传导特性均可能影响最终功能。共转导产品虽保留两个独立 CAR，但最终细胞群常包含双阳性细胞、单阳性细胞和转导不足细胞，导致产品组成相对复杂。在 CARPALL 研究中，CD19/CD22 共转导 CAR-T 细胞使大多数患者获得 MRD 阴性缓解；然而部分患者仍出现 MRD 复发或明显复发，提示同时引入两种 CAR 并不一定转化为持久且平衡的双抗原免疫控制。
相反，序贯治疗的价值在于其保留后续治疗调整的灵活性。根据治疗方式，第二次 CAR-T 输注可预先设定，或在首次输注后根据 MRD 状态、抗原表达、CAR-T 持久性和毒性选择。对于初始治疗后高危残留病患者，第二靶点 CAR-T 可作为巩固治疗；对于已发生抗原转换或靶点丢失者，后续 CAR-T 更可能作为挽救干预发挥作用。该方法特别适合抗原谱可能在治疗后演化且复发方向尚未明确的疾病场景。
然而，序贯治疗的实施需要更严格的前提条件。患者必须在首次输注后维持足够疾病控制，以允许再采集、制备和再输注时间。重复清淋还可能增加感染、骨髓抑制和总体治疗负担风险。此外，第二次 CAR-T 输注的疗效受已因既往免疫压力、清淋和 CAR-T 暴露而改变的宿主环境塑造。因此，序贯治疗不仅取决于第二靶抗原的持续存在，还取决于患者体能状态、产品质量、残余 CAR-T 持久性和适当治疗窗口的可及性。
因此，当治疗前抗原异质性明显、疾病进展迅速或没有足够时间制备第二种产品时，同步靶向可能更实用。相反，在首次输注后重新评估可行或计划第二次 CAR-T 输注作为巩固正在研究的环境中，可考虑序贯治疗（表4）。
序贯治疗选择的生物学考虑
耐药机制可能为 CAR-T 治疗后考虑后续治疗选择提供生物学依据。CAR-T 失败后多种因素值得重新评估，包括靶抗原状态、CAR-T 细胞扩增和持久性、T 细胞功能状态、肿瘤负荷和免疫微环境改变。这些发现可能有助于区分仍适合同一靶点 CAR-T 治疗的患者与需要改变治疗方式、治疗强化或替代非 CAR-T 模式的患者。
抗原状态与后续靶点选择
初始 CAR-T 治疗后抗原状态是选择后续治疗时需要考虑的重要因素。CAR-T 细胞施加的持续免疫选择压力可改变肿瘤细胞抗原表达。因此对于初始治疗后残留病、缓解不足、疾病进展或复发的患者，重新评估原始靶抗原和候选替代抗原可能有助于指导后续 CAR-T 治疗的考虑。值得注意的是，治疗后抗原状态可表现为多种改变，包括抗原密度降低、部分克隆丢失、病灶间异质性和谱系转换。
若原始靶抗原保留，在评估既往治疗失败潜在原因时还应考虑 CAR-T 持久性。例如，Pillai 等发现，CD19 阳性疾病复发在 CAR-T 功能丧失后更常见，而 CD19 阴性疾病在 CAR-T 功能持续时更常见。当原始靶点保留且伴随明显 CAR-T 衰减或正常 B 细胞恢复时，可考虑同一靶点再治疗以进一步评估。若原始靶点已丢失，仅恢复 CAR-T 细胞数量不太可能克服识别障碍。
然而，仅抗原保留并不能保证同一靶点再治疗有效；既往反应、CAR-T 动力学和特定产品在考虑后续治疗时也可能相关。例如，治疗选择压力可能使残留肿瘤细胞保留抗原表达的同时降低表面抗原密度并产生克隆间异质性。Rana 等分析了 76 例接受 BCMA CAR-T 治疗的患者，发现复发时 BCMA 表达下降常见，而完全丢失罕见；在配对样本中，50% 患者 BCMA 表达至少降低 25%，流式细胞术和免疫组织化学在区分 BCMA 高表达与低表达方面一致性较差。多项 CD22 CAR-T 研究表明，在 B-ALL 治疗失败伴 CD22 表面密度降低时，较低抗原密度可损害 CAR-T 细胞识别和细胞毒活性。
抗原下调并不一定表明靶点已失去治疗价值，因为不同 CAR 产品识别低密度抗原的能力不同。Tan 等报道，在 8 例既往 CD22 靶向 CAR-T 治疗失败并随后接受不同全人源 CD22 靶向 CAR-T 产品的 B-ALL 患者中，7 例获得缓解，6 例达到 MRD 阴性 CR，包括 2 例 CD22 低表达患者。尽管样本量小，但这些发现提示对于抗原表达降低的患者，治疗决策应结合检测方法、实际抗原密度和特定 CAR 产品的识别能力，而非仅依赖低抗原表达来决定是否转换靶抗原。
抗原丢失还应与谱系转换区分。Project EVOLVE 总结了 75 例抗原靶向免疫治疗后发生谱系转换的急性白血病病例，其中 70 例从 B-ALL 转换为 AML 或其他谱系转换表型。在这些病例中，81.4% 的谱系转换发生在最近一次免疫治疗后 6 个月内；后续治疗缓解率低于 40%，中位 OS 仅为 4.8 个月。因此在 CD19 阴性疾病中，特别是存在 KMT2A 等相关遗传背景时，应首先确定异常细胞是否仍保留 B 细胞谱系。若疾病仍为 B-ALL 且其他 B 细胞抗原保留，仍可考虑 CD22 等替代靶点。然而若已发生髓系谱系转换，后续方案应根据谱系转换后疾病重新定义。
CAR-T持久性与T细胞适应性提示再治疗可行性
CAR-T 治疗的长期疗效不仅取决于输注后早期扩增和肿瘤清除，还关键取决于维持功能细胞群以在体内维持持久缓解的能力。即使肿瘤细胞保留靶抗原，CAR-T 细胞也可能在持续抗原刺激、高肿瘤负荷、免疫抑制微环境和体外扩增相关应激下逐渐丧失增殖和效应功能，最终导致功能性复发。因此，CAR-T 治疗失败并非总是由抗原丢失驱动；效应细胞本身的功能衰退也是序贯治疗决策过程中同样关键的因素。
当靶抗原保留时，CAR-T 细胞持久性下降和功能耗竭是治疗失败的主要因素。慢性抗原刺激可驱动 CAR-T 细胞增殖和效应功能进行性丧失，伴随 PD-1、TIM-3、LAG-3 和 TIGIT 等抑制性受体的持续表达。CAR 结构本身也可影响该过程；例如，4-1BB 共刺激通常有利于维持记忆样表型和长期持久性，而强直信号可加速早期耗竭。多项临床研究表明，反应不佳或复发患者的 CAR-T 细胞常表现出高 TIGIT 表达和耗竭样特征，同时髓源性抑制细胞（MDSC）和肿瘤相关巨噬细胞数量增加。因此，当复发时靶抗原保留但 CAR-T 持久性或功能明显下降时，旨在优化 CAR-T 产品、增强 T 细胞功能或联合免疫调节治疗的方法可能值得进一步研究。例如，TIGIT 已在临床前和临床环境中作为癌症中的重要免疫检查点分子进行研究。
患者 T 细胞状态直接影响第二次自体 CAR-T 细胞产品的制备质量。Fraietta 等发现，在慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者中，达到完全缓解者的 CD19 CAR-T 细胞产品富集记忆相关转录特征，包括 IL-6/STAT3 相关信号；相反，无反应者的 T 细胞更倾向于效应分化、糖酵解、耗竭和凋亡程序。这些发现提示，部分治疗失败的基础在输注前即已建立。该因素在序贯治疗中尤为重要。初始 CAR-T 失败后，患者常接受化疗、桥接治疗或其他挽救治疗，再采集时 T 细胞质量可能已受损。在 huCART19 研究中，部分病例也因重复制备过程中细胞扩增不佳而未能产出合格产品。因此，即使新肿瘤靶点仍存在，T 细胞状态不佳也可能限制第二次自体 CAR-T 细胞产品的成功制备和体内扩增。
CAR 构建体的免疫原性也可能影响再治疗可行性。含有鼠源单链可变片段（scFv）或其他非自身序列的 CAR 可引发抗 CAR 体液和/或细胞免疫反应，从而损害再输注后 CAR-T 细胞扩增和持久性。因此，对于复发时原始靶抗原保留但既往 CAR-T 细胞扩增不佳或被快速清除的患者，应评估抗 CAR 免疫的可能性。
CAR-T 细胞耗竭并非完全不可逆或对干预难治。Lynn 等证明，AP-1 转录因子网络失调是耗竭 CAR-T 细胞功能受损的重要基础。通过过表达 c-Jun，可使 CAR-T 细胞更耐耗竭。这些发现表明，CAR-T 功能衰退不仅是表面检查点分子升高的结果，还涉及转录调控网络的更广泛改变。因此，对抗耗竭的策略不应局限于靶向 PD-1 或 TIGIT 的单一检查点阻断。更全面的方法应包括 CAR 构建体优化、减少强直信号、改善细胞产品质量、整合抗耗竭转录模块以及联合微环境调节治疗。
后续治疗中的肿瘤负荷、微环境和克隆演化
一旦选定后续 CAR-T 靶点和产品，后续治疗时的疾病负荷、免疫微环境和克隆组成仍可能影响治疗时机和方式。初始 CAR-T 治疗不仅清除治疗敏感肿瘤细胞，还改变残留肿瘤细胞和周围免疫细胞的组成。因此，缓解不足、进展或复发后的疾病状态可能已不同于初始 CAR-T 治疗前。即使候选靶抗原仍存在，高肿瘤负荷、免疫抑制微环境或耐药克隆扩增仍可能限制后续 CAR-T 细胞扩增和疗效。
肿瘤负荷可能影响后续 CAR-T 治疗的治疗窗口。在 LBCL 中，PET/CT 测量的代谢肿瘤体积（MTV）反映 CAR-T 输注前总体疾病负荷。在一项 191 例患者的研究中，桥接治疗后 MTV 从高降至低水平的患者 PFS 与治疗前低 MTV 患者相当，而持续高 MTV 者结局较差。尽管该证据主要来自初始 CAR-T 治疗，但提示对于计划重复 CAR-T 治疗的高疾病负荷患者，适当减负可能有助于改善后续治疗条件。
免疫微环境也可能限制后续 CAR-T 治疗。在 LBCL 中，较高的治疗前肿瘤 IFN 信号、较高的外周单核髓源性抑制细胞（M-MDSC）计数以及较高的 IL-6 和铁蛋白水平与 axicabtagene ciloleucel（axi-cel）缺乏持久缓解及 CAR-T 扩增减少相关。ZUMA-1 肿瘤样本纵向分析进一步表明，更大的 T 细胞浸润和富含 T 细胞趋化因子、γ 链细胞因子和 IFN 相关分子的 TME 与改善的 axi-cel 结局相关；复发时，TME 可能显示 T 细胞和免疫激活相关信号减少，同时免疫 counter-regulatory 信号增加。这些发现提示，后续 CAR-T 治疗所遇到的免疫环境可能已不同于初始治疗前，简单转换靶点可能无法克服所有形式的治疗耐药。
髓系细胞可能是该环境中的重要限制因素。Stahl 等发现，在侵袭性 B 细胞淋巴瘤中，CSF1R⁺CD14⁺CD68⁺淋巴瘤相关髓系/单核细胞与 CAR-T 疗效较差相关，并可通过 PGE2-EP2/EP4 轴抑制 CAR-T 功能。在小鼠淋巴瘤模型中，CSF1R 阻断联合 CD19 CAR-T 增强抗肿瘤效果并改善生存。这为 CAR-T 失败后同时靶向髓系介导抑制提供了机制依据；然而证明 CSF1R 阻断等方法可改善序贯 CAR-T 治疗疗效的临床证据仍缺乏。
MM 患者 BCMA CAR-T 治疗前后骨髓肿瘤和免疫细胞的纵向分析显示，较短 PFS 与耗竭 T 细胞克隆和 BAFF⁺PD-L1⁺髓系细胞相关，而更持久缓解与 CLEC9A⁺树突状细胞、CD27⁺TCF1⁺记忆样 T 细胞和更高 T 细胞受体（TCR）多样性相关。另一项针对 BCMA CAR-T 治疗后复发患者的单细胞研究观察到单核/巨噬细胞增加、T 细胞减少以及耗竭 T 细胞、TIGIT⁺NK 细胞和多种免疫抑制巨噬细胞亚群增加，伴随 MIF 和 APRIL 相关细胞间通讯增强。这些发现提示，后续 CAR-T 治疗即使重定向至新抗原，也可能遇到已被既往治疗和疾病进展重塑的免疫环境。因此当明显 T 细胞功能障碍或髓系介导免疫抑制与疾病进展共存时，仅转换 CAR 靶点可能不足；后续治疗可能需要同时考虑减负、免疫调节或其他治疗平台。然而，基于这些微环境特征指导具体序贯方案的临床证据仍然有限。
序贯治疗可能进一步重塑后续治疗将遇到的肿瘤克隆组成。Duell 等分析了接受 CD19 和 CD20 靶向 T 细胞治疗患者的纵向样本，观察到序贯 CD19 和 CD20 抗原丢失、分支克隆演化和病灶间空间异质性；此外，一些 CD20 阳性亚克隆在较晚时间点重新出现。在 MM 中，BCMA 或 GPRC5D 导向治疗同样可选择携带相应抗原编码基因异常的耐药亚克隆。CAR-T 治疗后复发的肿瘤可能已不同于初始治疗前。新的优势克隆可能被选择，抗原表达也可能改变。因此，在关键治疗转换点，应尽可能重新评估当前病灶的抗原表达和克隆特征（图3）。
图3.CAR-T细胞治疗耐药的主要机制。CAR-T细胞治疗失败可能是由于抗原逃逸、进行性 CAR-T细胞耗竭、免疫抑制性肿瘤微环境以及其他宿主、产品或肿瘤相关因素所致。这些机制包括抗原丢失或掩蔽、慢性抗原刺激、抑制性受体上调、抑制性免疫细胞和代谢产物、抗 CAR免疫反应、CAR-T克隆动力学和肿瘤克隆演变
未来优化方向
人源化和全人源 CAR 构建体
对于需要重复输注或序贯给予不同 CAR-T 产品的患者，CAR 构建体本身的免疫原性是治疗疗效的重要决定因素，降低 CAR 构建体免疫原是提高序贯 CAR-T 治疗可及性的关键方向。许多早期 CAR-T 构建体使用鼠源 scFv，可在首次输注后引发针对外源 CAR 结构的体液或细胞免疫反应，这些反应可导致 CAR-T 细胞扩增不佳、体内清除加速和后续输注疗效受损。在一项纳入 20 例既往鼠源 CD19 CAR-T 治疗后复发或治疗失败的 CD19 阳性 r/r B-ALL 患者队列中，A 等给予人源化 CD19 CAR-T 产品作为再治疗。完全 CR/CR 伴计数不完全恢复率达 95%，CAR-T 细胞在体内表现出良好扩增和持久性。Myers 等的 huCART19 研究进一步证明，人源化 CD19 CAR-T 细胞在儿童和年轻成人 r/r B-ALL 中具有良好的安全性和疗效特征。CAR 初治患者 CR 率为 100%，而既往接受 CAR-T 治疗的患者仍达到 64% 的缓解率。12 和 24 个月 RFS 率分别为 74% 和 58%。然而，再治疗人群中 CAR-T 持久性早期丧失仍相对常见，表明人源化 scFv 设计可减轻免疫原性风险，但不能完全克服 T 细胞质量、肿瘤负荷和治疗后免疫环境对 CAR-T 持久性的限制。
人源化或全人源 CAR 设计可能为序贯治疗改善结构基础。然而，未来研究应纳入免疫原性评估，包括抗 CAR 抗体和 CAR 特异性 T 细胞反应，并系统比较鼠源、人源化和全人源构建体在再治疗环境中的真实世界差异。此类研究应进一步阐明哪些患者最适合涉及 CAR 构建体转换的序贯治疗。正在进行的针对人源化 CAR-T 产品的临床研究（如 NCT03792633）正在将评估扩展至既往探索不足的适应证。
生物标志物指导的序贯CAR-T治疗监测
近年来，CAR-T 治疗后 MRD 状态、循环肿瘤 DNA（ctDNA）和其他生物标志物的价值已开始被探索。Frank 等的一项多中心前瞻性研究纳入接受 axi-cel 治疗的 LBCL 患者，发现第 28 天持续 ctDNA 阳性与较差 PFS 和 OS 显著相关，且大多数复发患者在影像学证据出现前即可检测到 ctDNA。Zou 等同样报道动态 ctDNA 监测可能有助于早期评估淋巴瘤患者的治疗反应和复发风险。在多发性骨髓瘤中，Hosoya 等进一步证明纵向 ctDNA 检测不仅可监测治疗反应和早期复发，还可反映 CAR-T 治疗后的克隆演化和耐药。其他指标，包括 C 反应蛋白（CRP）、铁蛋白和白细胞介素-6（IL-6），主要用于 CRS/ICANS 风险评估；然而，这些标志物的动态变化也可能反映肿瘤负荷、CAR-T 激活和治疗后炎症状态。在 119 例接受 CD19/CD22 CAR-T 治疗的 B 细胞恶性肿瘤患者中，Jin 等发现输注后 MIP3α 水平与早期复发和 PFS 相关。
人工智能和机器学习也已开始应用于整合多维参数进行复发风险预测。Wang 等利用 416 例接受 axi-cel 治疗的 DLBCL 患者数据开发了机器学习模型；该模型预测治疗后 6 个月内早期复发的 AUC 为 0.82。然而这些指标和模型目前主要服务于风险分层，尚缺乏可直接决定重复 CAR-T 输注或靶点转换时机的证据。未来研究应进一步验证 MRD、ctDNA、CAR-T 持久性、抗原状态和既往治疗反应的联合评估是否能可靠指导序贯治疗的选择和时机（表5）。
提高序贯CAR-T治疗可及性的新兴平台
新型 CAR-T 制备平台也可能拓宽序贯治疗的选择。例如，异基因产品可从健康供者 T 细胞批量制备并冷冻保存以供现成使用，从而将第二次 CAR-T 治疗的等待时间从数周缩短至数天。这对于疾病快速进展、外周 T 细胞计数不足、多线既往治疗后 T 细胞质量差或无法进行重复白细胞采集的患者尤其有价值。病例报告显示，当自体产品无法及时制备时，异基因 CAR-T 可控制疾病，从而作为后续自体 CAR-T 治疗的桥接。
目前，通用 CAR-T 产品通常使用 TALEN 或 CRISPR 等基因编辑技术敲除内源性 TCR，以降低 GVHD 风险；部分产品还需敲除靶抗原以尽量减少制备过程中的自相残杀。以 WU-CART-007 为代表的基因编辑异基因 CD7 靶向 CAR-T 细胞已在复发/难治性 T-ALL 和 T 细胞淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）中显示出早期临床活性（NCT04984356）。因此，此类现成平台不仅可作为自体 CAR-T 制备失败时的替代，还可作为实现复发后快速靶点转换和促进序贯治疗的手段。
体内 CAR-T 通过将 CAR 基因直接递送至体内 T 细胞，绕过体外制备过程，从而实现内源性 T 细胞的原位编程。在这些方法中，CAR mRNA-LNP 通常介导短暂、非整合的 CAR 表达，便于重复给药和靶点调整；相反，T 细胞靶向病毒载体（特别是整合型慢病毒载体）可能赋予更持久的 CAR 表达和体内扩增。从序贯治疗角度看，该方法可能有助于缩短治疗转换时间并增加靶点转换灵活性。然而，尽管体内 CAR-T 平台已进入早期临床研究（如 INT2104，NCT06539338），其长期安全性、疗效持久性和在序贯治疗中的临床价值仍有待进一步验证。因此，在当前阶段，体内 CAR-T 更适合定位为为序贯 CAR-T 提供新治疗理念和方向的新兴技术平台。
序贯 CAR-T 治疗的未来优先事项
现有序贯 CAR-T 方法的时机差异很大，从计划性短间隔输注到复发后再治疗不等。一项剂量密集型 CD19 CAR-T 研究表明，第 14 天第二次输注可诱导 CAR-T 再扩增；然而最佳时间窗口可能因治疗意图而异。未来研究应分别评估第二次治疗作为巩固、CAR-T 持久性下降后再治疗或确认复发后挽救治疗时的最佳时机。
大多数序贯 CAR-T 试验仍主要根据疾病类型、既往靶点暴露和下一次 CAR-T 产品入组患者。然而，即使在同一疾病队列中，复发机制也可能显著不同。部分患者因抗原丢失或下调复发，而另一些患者保留靶表达但因 CAR-T 扩增不佳、持久性有限、功能耗竭或免疫抑制微环境而失败。若缺乏基于机制的分层，生物学上不同的患者可能被归为一组，难以识别真正从序贯治疗中获益者。因此，未来试验应纳入入组前复发生物学评估，包括靶抗原表达和密度、相关基因改变、CAR-T 扩增和持久性、抗 CAR 免疫反应、T 细胞适应性和 TME 特征。
CAR-T 治疗相对于其他治疗方式的最佳排序也有待进一步阐明。例如，在 MM 中，CAR-T 和双特异性抗体的给药顺序以及既往抗原暴露可能影响后续疗效。未来研究应包括不同治疗路径的比较，以阐明同一靶点再治疗、靶点转换、双特异性抗体、移植或其他治疗可考虑的具体临床场景。
重复输注还受清淋方案、宿主状态和累积毒性影响。一项匹配供者 CD19 CAR-T 研究表明，清淋改善初始 CAR-T 扩增和持久性，而复发后仅增加输注次数并未产生明显再扩增或临床获益。除评估缓解率和生存外，序贯治疗研究应记录抗原变化、CAR-T 扩增动力学、MRD/ctDNA 状态以及重复清淋后的血液学和感染毒性。这些参数可能有助于确定后续治疗是否真正解决了既往治疗失败的主要限制因素。
未来序贯 CAR-T 治疗研究应从评估单个产品转向评估整个治疗路径。更重要的是，在复发机制和患者状态指导下，此类研究应阐明何时需要再治疗、哪些患者仍适合进一步 CAR-T 治疗，以及何时转换靶点或转向其他治疗平台（图4）。
图4.提高 CAR-T细胞序贯治疗可行性和精确度的新兴策略。人源化或全人源 CAR设计可降低免疫原性并支持重复输注。来源于健康供体或诱导多能干细胞的现成同种异体 CAR-T产品能够通过基因编辑和通用 CAR构建实现快速的治疗可用性。使用病毒载体或纳米颗粒的体内 CAR-T生成可能 sim简化生产，缩短处理准备时间。动态疾病和分子监测，包括 MRD评估（如适用）和纵向 ctDNA分析，结合人工智能或机器学习模型，可能有助于早期复发预测并指导后续临床决策
结论与未来展望
CAR-T 治疗已显著改善一系列复发或难治性血液系统恶性肿瘤的结局，但抗原逃逸、CAR-T 细胞持久性不足、功能耗竭和免疫抑制性 TME 仍是长期疗效的主要障碍。序贯治疗的价值不在于简单增加 CAR-T 输注次数，而在于根据既往治疗后演化的疾病生物学重新选择干预措施，从而使后续治疗尽可能与主要耐药机制相匹配。CAR-T 治疗从单次、一次性细胞输注向动态、整合疾病全程的治疗范式转变，代表了一个新兴临床研究领域。
对于复发时原始靶抗原稳定表达且既往缓解持久的患者，可考虑同一靶点再治疗，而清淋或输注剂量的修改仍主要处于研究阶段，通常在临床试验或学术 CAR-T 项目中评估。当复发与抗原下调或丢失相关时，转换至替代靶点可能比重复原治疗更合理。然而，序贯靶向可能进一步选择多抗原阴性克隆；因此，仅靶点转换不能从根本上阻止肿瘤演化。对于表现为谱系转换、稳定抗原基因缺失或明显克隆异质性的患者，仅依赖另一种 CAR-T 产品通常不足；还可考虑与移植、放疗、双特异性抗体或其他全身治疗整合。
目前，序贯 CAR-T 和同步多靶点 CAR-T 方法各有特点，其相对适用性可能因疾病负荷、抗原状态、复发风险和治疗窗口而异。然而现有证据仍主要来自小样本、单中心研究，定义最佳输注时机、治疗顺序和患者选择标准的高质量数据仍缺乏。未来研究应较少关注比较不同方案的缓解率，而更多关注识别哪些患者、在什么时间点、通过何种耐药机制需要下一线治疗。复发后治疗决策应整合动态参数，包括 MRD、ctDNA、抗原表达、CAR-T 持久性和免疫微环境状态，以建立更精确的患者分层系统。此类框架可能使在临床复发前识别高危患者，并为抢先干预提供依据。同时，迫切需要前瞻性多中心研究进一步确定不同序贯方法在长期生存、生活质量和成本效益方面的价值。
总之，序贯 CAR-T 治疗目前应被视为一种不断演变的治疗方法，而非标准化临床策略。现有证据提示，复发机制、疾病演化、既往治疗反应和治疗时机在考虑后续治疗时均可能相关。需要进一步前瞻性研究确定如何整合这些因素以改善患者选择并定义临床上有用的治疗顺序。
参考文献
Zhou, L., Tian, C., Du, R. et al. CAR-T-centered sequential therapy: current status, challenges, and future clinical perspectives. J Hematol Oncol 19, 85 (2026). https://doi.org/10.1186/s13045-026-01855-x