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前言：由于肺结节随访抑或手术，多发结节一网打尽还是抓大放小，手术是楔形段切还是叶切在不同的医院与医生决策差异非常大，所以一是让患者无所适从，二是让医生之间也时有争论。原因是什么？关键就是肺结节，尤其磨玻璃密度肺癌的性质认定与传统肺癌之间存在模糊与边界不清的问题，基于传统肺癌得出的经验、观点与理论，还是指导临床的指南及共识本身存在模糊与没能与时俱进。前些天有个手术病例的分享，肿瘤达5厘米以上，由于随访进展不明显且仍有较多磨玻璃成分，整体长条状，我们在充分沟通与完全知情同意情况下给做了楔形切除加淋巴结采样，结果在文末带来许多讨论、质疑。说到底就是观念、理念与认知上存在差异。今天分享的这个病例也是存在分歧的典型病例。结友两次问诊，我均建议她随访，但第三次问诊时却已经做了手术，切了右上叶肺段，但从影像上看，留下来的上叶组织已经非常少，大概在实际功能上与肺叶切除也已经类似，而她的结节一是多发，二是稳定，三是仍都很小！
病史信息：
基本信息：
女性， 40岁。
疾病描述：
本人发现双肺多发结节5年余，于2026年8月20日做了右上肺叶肺段切除术，我已上传术前术后CT和术后病理报告。
希望获得的帮助：
1、术后恢复情况。2、病理报告是否完整，是否需评估全套肺癌高危因素（胸膜、脉管、神经侵犯、气道播散、腺癌亚型），微浸润肺腺癌是否需要做基因检测。3、医生曾建议左上肺结节半年后手术，是否需要做？
影像展示与分析：
先看2022年2月时的影像：
病灶1：右上叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓清，灶内密度偏低，影像上看像原位癌。
病灶2：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，像不典型增生些。
病灶3：右上叶病灶2附近小结节，也是磨玻璃密度，轮廓与边界是清楚的，像不典型增生或原位癌。
病灶4：左上叶微小磨玻璃结节，密度较淡，考虑少许肺泡上皮增生可能性大。
病灶5：左上叶混合密度结节，贴胸膜近，有微小血管进入，像微浸润性腺癌些。
病灶6：右下叶微小结节，磨玻璃密度，轮廓与清，像不典型增生或肺泡上皮增生。
再看2026年4月时的：
各病灶均较2022年时无明显进展，不管密度还是大小都变化不明显。
再下面是2026年9月右侧做了手术后的：
左上微小纯磨结节。
左上原考虑MIA的结节。
右上叶只留下这么一点了。
右下叶手术区域。
手术病理报告：
可见右上叶三处病灶，有3毫米与5毫米两处是微浸润性腺癌，2毫米一处是上皮反应性增生；下叶一处4毫米的是原位癌。
右下切除的病灶有疑惑，回头再找：
发现前面截图过的右下这处仍在，手术区域只找到极不明显的略显异常的一点点。
我的意见：
我是这么考虑：1、你2023年问诊我的时候，我是叫你随访就可以了，你也没问过我，我也不知道你为什么今年要去开刀？2、对比2026年4月份的与2022年2月份的影像，这些病灶都没有显著的变化进展，也就是说，四年来，风险没有明显增加。两肺多发结节，年纪这么轻，风险又低，又没进展，为什么要去做手术？3、从术后切除的范围来看，虽然右肺上叶切的是肺段，但是现在遗留下来，右肺上叶只有绿色箭头围起来的这一点点区域，就是说右肺上叶绝大部分都丧失了；右肺下叶楔形切除，位置在很边上，我开始还以为我打问号的这处病灶切掉了。后来回过头看术后的片子，这个病灶仍然在。在回去仔细找，或许是我蓝色圈起来这处切掉，位置也是符合的。但这一点非常小，也很淡，病理居然报的是原位癌；4、左肺目前还有两处结节，对比没有显著变化，考虑不典型增生或者原位癌可能性大（靠胸膜的也可能微浸润性腺癌）。我的想法是仍然没有到要切除的程度。是否手术不要看病理是什么，而是看风险怎么样了，还能不能再随访？5、不管原位癌还是微浸润性腺癌，手术切除以后都是治愈。不需要术后辅助治疗，也不需要基因检测。基因检测的目的是指导术后辅助治疗，指南上都说100%五年生存率的，也就是说临床治愈的有什么必要去做基因检测？6、多发结节不能这样积极处理的，原因不知道、本身就是多发，放那里又不影响健康，也不影响你预后，等到有变化并风险确实增加，再处理结果是一样的。总体意见：不需要基因检测、也不需要术后辅助治疗、没有也不必更详细的病理报告（因为原位癌或者微浸润性腺癌都是贴壁为主型，切除就是治愈）。左侧病灶我个人仍然不建议手术，可以年度复查或者九到12个月复查。意见供参考！
回顾第一次问诊：2023年2月
病史信息：
主诉：
发现双肺多发磨玻璃结节1年余。
现病史：
患者缘于2022.2.16检查肺部CT发现双肺多发磨玻璃结节，无咳嗽咳痰，无发热盗汗，无胸闷气短呼吸困难等症状。曾应用抗炎药治疗半个月。2022.7.14复查肺部CT双肺多发结节，结节较前2022.2未见明改变，多考虑低危结节建议随诊。2023.2.13日遵医嘱复查肺部CT示1、右肺上叶前段小混合性磨玻璃结节，微浸润腺癌待排外，建议抗炎治疗后复查。2、左肺上叶前段小磨玻璃结节，建议抗炎治疗后复查。3、右肺上叶前段及左肺下叶前内基底段磨玻璃结节，原位腺癌待排外，建议抗炎治疗后复查。4、右肺上叶前段左肺下叶背段小磨玻璃结节，不典型腺瘤样增生待排外。5、右肺下叶后基底段小实性结节，建议隔期复查。患者自发病以来，饮食正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。此次为求进一步治疗，故就诊。
当时影像展示与分析：
先截图给结友的是2022年2月的影像：
上面是较明显的两处。
下面是2023年2月时的：
也是多发结节，主要病灶均相仿。
我的意见：
没标记的是去年的（这次整理时也标注上了）。（2023年2月的）红色圈起来的以微浸润性腺癌或原位癌可能性大；桔色圈起来的不典型增生可能性大点；黄色圈起来的密度低，最坏也应该是肺泡上皮增生而已可能性大。绿色圈起来的小而密实，像良性，先随访。病灶与去年相仿。这么多处，又没什么进展，再随访下吧。
后续交流：
2023年2月第一次问诊时省城的医院，医生就建议右上叶三个结节切除，左上叶切除一个，同期手术。
我仍建议随访，让她看看我的科普文章。
并截图也为什么考虑恶性（范畴）仍建议手术的原因。
回顾第二次问诊：2023年10月
病史信息：
本人于2022年初发现胸部多发结节，曾到不同医院看过，医生建议各不相同，有的建议手术，有的建议观察，想请主任帮鉴别一下结节有无变化，是否需要手术还是观察。
影像展示与分析：
2023年8月时提供的影像主要的几处结节仍是没有明显变化的。其实后面2026年4月时也仍是没有变化的，所以当时更不可能有显著不同。
我的意见：
两肺多发磨玻璃密度结节，目前仍无显著实性成分，较前也无进展，我觉得可以继续半年到1年随访复查。意见供参考！
感悟：
今天这个病例她第三次问诊我时居然已经做了手术，我心里真的的五味杂陈。回顾其历次问诊以及影像的情况，长达4年均稳定，又是多发磨玻璃结节，何以从4年前开始就建议她手术？前面两次问诊我后被拦下，今年手术前没有问我，结果却已经被切了右上叶的大部分。去看其病理结果，两处微浸润，一处上皮增生，右下一处原位癌，手术肯定是对的，因为微浸润性腺癌肯定就是早期肺癌了的，早期肺癌的标准术式指南仍是解剖性肺叶切除呢！就算切了右上叶也是合乎指南精神的。但是否真的有必要对这种磨玻璃密度早早期肺癌，且随访多年稳定的一次又一次动员建议手术切除呢？这才是值得我们思考的问题。两肺多发，原因未知，切了仍有，切了还会再长新的，切除的意义与价值何在？何况右下的那处明显的其实仍没有切掉！我总说，我们手术的目的是治疗有危险的、影响生命的、预后不良的疾病，而不应该是针对结节灶本身。结节即使是“人为定义为恶性”的肿瘤范畴，但它随访多年稳定，切不切它又有什么关系呢？在多发磨玻璃肺癌越来越多的今天，如何正确面对、合理研判、准确把握干预时机与干预方式，是结友要学习的，更是医生同道们要思考与探索的！下表是我之前总结的磨玻璃结节干预指征建议，供参考。多发的按主病灶作为评估依据且要较孤立性肺结节略保守为妥：
