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导 读
对于胃无法用于消化道重建的复杂食管癌患者，空肠代食管是重要重建手段，但该术式技术难度大，既往国内缺乏统一临床规范。《复杂食管癌外科治疗中空肠代食管术应用的中国专家共识（2026版）》经规范制订流程完成，形成12条推荐意见，涵盖适应证、空肠与结肠选择、术前评估、重建入路与路径、带蒂空肠间置（PJI）、血管增压带蒂空肠间置（SPJ）、吲哚菁绿灌注评价、围术期营养、吻合口瘘处理、长期随访及特殊治疗场景，为国内复杂食管癌空肠重建临床实践提供可操作参考。
正 文
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，手术切除联合消化道重建是其综合治疗的重要组成部分。胃因血供可靠、操作相对简便，是食管切除术后首选的替代器官。然而，部分患者因肿瘤累及胃或食管胃结合部、既往胃大部切除或全胃切除、残胃条件不佳、胃代食管坏死或术后局部复发等原因，无法使用胃进行重建。对于此类“无胃可用”的复杂病例，空肠或结肠成为恢复消化道连续性的主要选择。
空肠用于食管重建已有百余年历史。1907年，Roux首次报道采用带蒂空肠进行食管替代，随后Herzen对该术式进行改良，逐步形成Roux-Herzen空肠食管成形术。1944年，Yudin总结了80例人工食管重建经验，推动了空肠代食管的临床应用。由于空肠系膜长度有限，早期长段空肠上提容易发生远端血供不足。1946年，Longmire等提出通过附加血管吻合改善移植物血供，为现代血管增压空肠重建奠定了基础。1959年，Seidenberg等采用重新血管化的游离空肠段重建颈段食管，成为游离空肠移植和显微重建外科发展的重要里程碑。随着显微血管吻合、移植物灌注评估及围术期管理技术的进步，空肠代食管逐渐发展出血管增压带蒂空肠间置（supercharged pedicled jejunal interposition, SPJ）、游离空肠移植、长段带蒂空肠、短段带蒂空肠等术式，并被用于长段乃至全食管重建。我国自20世纪后期开始开展吻合血管的带蒂或游离空肠食管重建，并积累了相应经验。
空肠具有管径与食管接近、血供丰富、组织柔软及保留蠕动功能等特点，在促进食物传输和减少反流方面具有一定优势。然而，空肠系膜较短，血管弓解剖存在个体差异，长段上提后可能发生系膜牵拉、扭转、静脉回流障碍或远端灌注不足。该术式涉及移植物选择、血管处理、重建路径、消化道及血管吻合、术中灌注评价和术后监测等多个关键环节，对术者经验和多学科协作能力要求较高。
目前，国内外直接证据主要来源于单中心回顾性研究和小样本病例系列，中国人群的多中心前瞻性研究及随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）尤为缺乏；适应证、术式选择、血管增压、重建路径及围术期管理尚未形成统一规范。本共识在系统回顾国内外文献的基础上，采用OCEBM（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine）2009证据分级与推荐标准，并按照卫生保健实践指南的报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT）规范报告。对来自一般食管切除、其他消化道重建或其他外科领域的间接证据，工作组同时评价其偏倚风险、不一致性、间接性和不精确性，明确标注外推性并相应降低推荐强度或采用审慎措辞，旨在为空肠代食管术的规范应用和质量控制提供可解释、可实施的参考。
１ 共识制定方法
1.1 方法学框架与注册
本共识严格遵循2014年《世界卫生组织指南制订手册》、中华医学会《制订/修订〈临床指南〉的基本方法及程序》及《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的要求制订，并参照临床指南研究与评价系统（第二版）（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ）、RIGHT及科学、透明与可应用的指南评级体系（Scientific, Transparent and Applicable Rankings, STAR）工具完成方法学设计、报告规范与质量控制，具体见附件。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台完成中英文双语注册（注册号：PREPARE-2026CN1384）。
1.2 组织架构、使用者与目标人群
2025年5月成立共识工作组，下设指导委员会、共识专家组、证据评价组、执笔组、秘书组及外部评审专家组，具体见附件。
本共识供各级医院从事食管癌外科及相关工作的医师、护理人员与科研工作者参考使用。目标人群为因既往胃切除、胃受肿瘤侵犯、胃代食管失败或其他胃部条件限制而无法使用胃进行重建，拟接受空肠代食管术的患者。
1.3 利益冲突管理
所有工作组成员均需填写过去3年经济及非经济利益冲突声明。指导委员会对声明进行评估，根据利益冲突的相关性与严重程度，决定是否限制相关人员参与讨论、投票或排除参与；无相关利益冲突者可全程参与。
1.4 临床问题遴选
执笔组系统梳理空肠代食管术相关研究、指南与共识，并向专家组征集临床实践中证据不足、结论不一致或实践差异较大的问题。候选问题经去重、合并、规范化表述及临床重要性排序后，结合证据检索可行性，由专家组讨论最终确定12个关键临床问题。
1.5 证据检索与筛选
证据评价组依据PICO（population, intervention, comparison, outcome）原则解构临床问题，系统检索PubMed、Web of Science、中国知网及相关指南数据库和专业学会网站，并追溯纳入研究的参考文献；同时采用Google Scholar和百度学术进行补充检索。检索时限为各数据库建库至2026年4月，语种限定为中文和英文。纳入研究类型包括系统评价、RCT、队列研究、病例对照研究、病例系列和病例报告等；排除重复发表、指南或共识计划书以及与临床问题无关的文献。每个问题由2名证据评价组成员背靠背独立完成题目、摘要和全文筛选，如遇分歧，经讨论或咨询第三方解决。
1.6 证据评价、分级与间接性处理
本共识采用OCEBM 2009体系评价证据水平和推荐等级（表1）。证据评价组综合考虑偏倚风险、不一致性、间接性和不精确性4个维度进行评估。对于来源于一般食管切除、其他消化道重建方式或其他外科领域的证据，在外推至空肠代食管术时，如研究人群、干预措施、技术特征或临床结局与本共识目标问题存在潜在重要差异，则视为间接证据，并相应降低证据等级。对于因样本量或事件数不足导致置信区间过宽、结果不精确，或不同研究结果存在明显不一致的证据，亦酌情降低证据等级，并在正文中明确说明证据的不确定性。既有指南和专家共识的推荐意见仅作为补充参考，不直接决定本共识的证据等级或推荐强度。推荐意见最终综合证据等级、获益与风险、临床适用性、患者价值观及专家共识形成。
表 1 牛津大学循证医学中心证据级别与推荐强度（2009年版）
1.7 推荐意见形成与Delphi共识
证据评价组基于证据总结，综合证据质量、干预利弊、患者价值观与偏好、资源使用、卫生经济学、可实施性及公平性，起草推荐意见草案。随后实施2轮Delphi函询，专家独立对每项意见选择“同意”“不同意”或“需修改”并提出理由；秘书组汇总匿名结果，对分歧条目修订后进入下一轮。
在2轮函询基础上，专家组召开面对面共识会议。预先规定同意率≥75%为达成共识；未达阈值的条目经讨论修改后再次投票，仍未达成共识则予以删除。本次会议争议主要集中于是否设置SPJ固定长度阈值及是否规定单一首选重建路径，最终鉴于证据不足和个体解剖差异，改为基于可达性、灌注、静脉回流、重建路径和中心能力的条件性表述。
1.8 外审、报告与更新
共识形成后，由外部评审专家组进行同行评审；秘书组记录并汇总意见，提交专家组讨论修订，最终由指导委员会批准定稿。共识全文依据RIGHT标准撰写，计划以中英文双语形式发表。发布后3～5年评估更新必要性；若关键争议领域出现可能改变推荐意见的新证据，可提前启动更新。
1.9 证据适用性与本土化考虑
对于国外研究或其他重建场景的证据，工作组在转化为中国临床推荐时，综合考虑患者既往手术及放化疗史、吻合高度和重建长度、空肠及系膜血管条件、显微血管外科能力、吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）及机器人平台可及性、围术期营养与加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）实施条件以及中心经验。关于中外人群体型及空肠系膜解剖差异，目前缺乏充分的直接比较证据，本共识不作确定性推断，而强调依据术前影像、术中血管阻断试验和灌注评价进行个体化决策。
1.10 术语与定义
本共识以“空肠代食管术”作为总称，并统一使用以下术语：带蒂空肠间置（pedicled jejunal interposition, PJI）指保留原有肠系膜血管蒂、未附加微血管吻合的空肠重建； SPJ指在保留原有血管蒂的基础上，附加动脉和/或静脉微血管吻合以改善灌注或回流；游离空肠移植（free jejunal transfer, FJT）指完全离断空肠段后依靠受区血管吻合重新建立血供。全文不再将“空肠间置”“带蒂空肠管”“超灌流空肠”或“超负荷空肠瓣”作为彼此并列的规范术式名称。
２ 手术适应证与术式选择原则
空肠代食管术是胃无法作为替代器官时的重要重建方案，其临床应用须严格遵循明确的适应证与禁忌证。
2.1 绝对适应证
空肠代食管术主要适用于以下情形：（1）胃部因既往手术（如全胃切除术、胃大部切除术）或胃代食管手术失败而无法使用者；（2）食管癌术后复发需再次切除重建者；（3）肿瘤侵犯需联合全胃切除以达到根治目的者；（4）食管与胃重复癌，需同时切除食管和胃者。
2.2 相对适应证
相对适应证包括：（1）胃部条件受限，如长度不足、血运不佳或胃壁广泛瘢痕形成；（2）需保留胃生理功能，且预期能够从空肠重建中获益的选择性患者；（3）预计接受术后放疗，经放疗科与外科多学科团队（multidisciplinary team, MDT）评估后，认为特定空肠重建路径有利于避开不可利用的食管床、污染区或高剂量热点者。需要注意的是，不能仅以“避免胃进入照射野”作为选择空肠重建的独立依据。
2.3 禁忌证
绝对禁忌证包括：（1）空肠或其系膜血管存在严重病变、畸形或损伤，无法保证移植物的血供；（2）存在无法纠正的严重凝血功能障碍；（3）美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）体能状态评分＞3分或存在严重多器官功能衰竭，无法耐受长时间麻醉及复杂重建手术；（4）术中无法安全识别和保护关键血管结构。肥胖本身不作为绝对禁忌证，但可能增加系膜游离和血管识别的难度，应结合本中心经验审慎评估。
相对禁忌证包括：（1）腹腔广泛粘连导致空肠及系膜游离极度困难；（2）中重度营养不良尚未纠正；（3）既往腹部或上腹部放疗可能直接影响空肠、系膜及其血管条件；（4）既往胸部放疗或纵隔手术可能导致食管床纤维化或受区血管受损。此类患者应在术前复核原放疗计划及增强CT（contrast-enhanced CT, CECT）和CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）检查结果，并准备替代重建方案。
2.4 空肠作为替代器官的选择原则
在胃无法作为替代器官时，空肠与结肠均为可行的重建选择。最终决策应遵循个体化原则，综合考量食管缺损长度、患者具体解剖条件、并存疾病以及手术团队经验等因素。
优先考虑空肠代食管的情况包括：食管缺损长度相对有限（如胸段食管癌切除后需行主动脉弓上或胸膜顶吻合者）；患者血管条件良好且无严重腹部手术史。
空肠代食管的具体术式选择原则如下：翻转PJI适用于候选空肠段能够在血供可靠、静脉回流通畅且无张力条件下到达目标吻合平面者；游离SPJ适用于高位或长段重建中，PJI无法无张力到达、临时血管阻断试验或ICG造影提示远端灌注不足，或存在持续静脉淤血而具备可用受区血管者；游离FJT主要用于颈段或局限性咽食管缺损。现有证据不支持以单一肠段长度或固定厘米数作为SPJ的统一选择阈值。
优先考虑结肠代食管的情况包括：食管缺损为全长或超长段，特别是需要重建至下咽或颈部时；空肠因系膜过短、血管弓不完整或存在器质性病变而无法利用；既往腹部手术导致系膜严重粘连、血管受损者。
2.5 多学科团队讨论的必要性
所有符合复杂食管重建适应证的患者，手术方案均应经MDT讨论。团队成员至少应包括胸外科、胃肠外科、麻醉科、影像科、肿瘤内科、放疗科及营养专业人员；拟行SPJ或FJT时，还应有具备显微血管吻合及移植物挽救能力的团队参与。
临床问题1：空肠代食管术的适应证如何把握？
推荐意见1：对于胃因既往手术或疾病无法使用、食管癌术后复发需再次切除重建，以及肿瘤侵犯需联合全胃切除的患者，推荐采用空肠代食管术。具体术式需结合患者具体情况及手术医生团队进行个体化评估（证据级别：3b；推荐强度：B）。
空肠代食管术的适应证判断必须强调个体化、多学科评估和中心经验。对于既往胃切除后发生食管癌、管状胃无法常规制作的患者，空肠代食管术与结肠代食管术均为重要选择。Jiang等纳入71例因既往胃切除而需行食管重建的食管癌患者，比较空肠代食管术（带蒂 PJI 34例）与结肠代食管术（结肠间置 37例），结果显示空肠组颈部吻合比例显著低于结肠组（20.6% vs. 48.6%，P=0.01）、吻合口瘘发生率更低（5.9% vs. 27%，P=0.02），且术后短期总体生活质量、躯体功能与社会关系领域评分优于结肠组（P<0.05），提示在具备足够长度与可靠血供时，PJI可作为结肠重建的替代甚至优先选择。Doki等对53例胃切除后食管癌患者（空肠25例、结肠28例）的回顾性比较显示，空肠组中位住院时间显著短于结肠组（45 d vs. 65 d，P=0.012），吻合口瘘发生率倾向更低（24% vs. 46%），术后12个月体重丢失显著较少（P<0.05），提示空肠重建在营养维持方面具有优势。
对于既往胃切除后仍有可用残胃患者的重建选择，Jun等回顾性分析42例患者（残胃组n=16、空肠组n=17、结肠组n=9），残胃组手术时间、出血量显著优于空肠组与结肠组，且总体生活质量、食欲恢复与反流缓解评分更优，三组生存率无显著差异，提示残胃可用时应优先残胃重建。Nakanishi等对45例既往胃切除后食管癌患者的分析进一步显示，保留残胃组术后骨骼肌面积下降率显著低于残胃切除组（50% vs. 88%，P=0.03），而总生存与无病生存差异无统计学意义，提示在选择性患者中保留残胃有助于维持术后营养状态。对于食管胃同时癌、肿瘤侵犯胃或需联合全胃切除者，管状胃通常无法作为重建器官，Jiang等对16例同时性进展期食管鳞癌合并胃癌患者的单中心研究显示，PJI（n=5）与结肠间置（n=11）均可作为主要重建方案，两组围术期主要并发症、总生存与无病生存差异均无统计学意义。因此，空肠代食管术适用于胃无法使用或需联合全胃切除者，而在残胃可用时，应优先选择残胃重建。
临床问题2：空肠与结肠如何选择？
推荐意见2：空肠与结肠的选择应遵循个体化原则。对于食管中下段有限缺损、患者腹部条件良好者，优先考虑PJI；对于食管全长缺损，尤其需重建至颈部或空肠不可用者，优先考虑结肠间置；SPJ可有效扩展空肠的应用范围至胸上段及颈部（证据级别：2a；推荐强度：B）。
空肠与结肠的选择应基于患者个体解剖条件、食管缺损长度、血管状况及中心经验综合权衡。结肠间置适用于胃管不可用、既往胃切除、同步胃部病变、腐蚀性损伤累及胃或需重建至颈部而空肠长度不足的患者。Brown等纳入27项研究共1 849例患者的系统评价与Meta分析显示，左半结肠经胸骨后路径总体并发症发生率（9.2%）与死亡率（4.8%）最低，右半结肠经胸骨后路径并发症发生率12.8%、死亡率6.7%，左半结肠经食管床路径并发症发生率15.3%、死亡率7.2%。Hung等纳入9项研究1613例患者的网状Meta分析显示3种重建方式各有优势：空肠移植在吻合口瘘方面较优，结肠间置在吻合口狭窄方面更优，胃管在住院时间方面更优，提示应根据患者主要风险个体化决策。Yasuda等的多中心Meta分析显示，空肠组与结肠组在吻合口瘘、移植物坏死及院内死亡方面无显著差异，带血管吻合的空肠重建可能降低瘘风险，但预后优势尚不明确。
PJI的优势在于管腔直径与食管接近、蠕动方向可控、反流负担通常低于胃管重建。Maier等报告15例经胸骨后PJI重建全食管胃切除后的经验，手术可安全实施，术后生活质量良好。Renard等的系统评价聚焦游离空肠移植用于继发性食管重建，报告在经验丰富的中心成功率可达90%以上。Zhao等报告122例无需血管吻合的空肠间置经验，吻合口瘘发生率4.1%，90 d死亡率5.7%，1、3、5年生存率分别为79.5%、49.0%、35.6%。
对于需重建至胸上段或颈段、单纯带蒂空肠长度或血供不足者，SPJ通过增加微血管吻合改善远端血供，可显著扩展空肠适应证范围。Blackmon等的60例SPJ经验显示，移植物坏死率8%、吻合口瘘发生率32%、90 d死亡率10%；61例儿童SPJ结果显示随技术成熟移植物坏死率显著下降。因此在胃不可用时不宜简单规定“空肠优先”或“结肠优先”，应依据重建高度、移植物长度、血供可靠性与显微血管条件及术者是否具备血管显微吻合技术进行个体化决策。
３ 术前评估与准备
完善的术前评估是降低手术风险并保障重建成功的重要基础，应全面涵盖患者的全身状态、肿瘤学特征以及重建器官条件3个核心维度。
3.1 全身状态与脏器功能评估
心肺功能评估是术前评估的关键环节。常规检查应包括肺功能测定、动脉血气分析及超声心动图。
营养状态评估与优化同样重要，推荐应用营养风险2002工具进行筛查，对存在低蛋白血症或贫血等营养不良表现的患者，建议术前给予7～14 d肠内或肠外营养支持，目标是将血清白蛋白提升至35 g/L以上并将血红蛋白纠正至正常范围。
合并症管理也需特别关注，应有效控制高血压和糖尿病等基础疾病，尤其是糖尿病患者术前应力求血糖平稳。
3.2 肿瘤学精确分期评估
准确的分期是判断肿瘤可切除性和确定重建范围的前提。
内镜评估：电子胃镜检查是明确食管原发肿瘤位置范围及获取病理的必须手段。超声内镜可用于判断肿瘤浸润深度及区域淋巴结转移情况。
影像学评估：胸腹部增强CT是评估肿瘤局部侵犯范围与邻近结构关系、区域淋巴结转移及远处器官转移的首选方法。对于常规CT怀疑有远处转移或需进行更精确临床分期的患者，推荐行PET-CT检查以排除隐匿性转移灶。
3.3 重建器官关键评估
重建器官的评估是确保血供和吻合安全的基础。
空肠评估：推荐行腹部CTA以清晰显示肠系膜上动脉及其空肠分支的走行、管径、血管弓级数与完整性，尤其要评估计划用作血管蒂的第1、2支空肠动脉情况以及静脉回流是否通畅。同时需详细询问腹部手术史以评估腹腔粘连对空肠游离的潜在影响。
血管评估：对于需要行动脉吻合的患者（针对SPJ或游离移植），还需通过颈部血管超声或CTA评估拟吻合的受区动脉（如甲状腺上动脉、颈横动脉）和静脉（如颈外静脉、颈前静脉）的管径、血流及有无粥样硬化等。
临床问题3：术前评估应包括哪些内容？
推荐意见3.1：术前应完成全身状态、心肺功能和营养评估并积极优化；通过内镜和增强CT完成肿瘤分期，必要时行PET-CT。拟行高位PJI、SPJ或怀疑血管变异者，可选择性行腹部CTA评估空肠及系膜血管（证据级别：2b；推荐强度：B）。
推荐意见3.2：术中建议结合临时血管阻断试验和ICG荧光显像评估移植物灌注（证据级别： 1a；推荐强度：B）。
空肠代食管术前评估应强调系统性、多学科协作与个体化，需综合患者的肿瘤学特征、全身状态、营养储备、心肺功能、既往治疗及腹部手术史、供受区血管条件等共同决定手术方案与围术期风险。ESMO 2022食管癌指南建议诊断与分期应包括临床检查、内镜、病理学评估及CT或PET-CT等影像学检查；NICE 2023食管胃癌指南同样强调依据肿瘤类型、分期与部位选择治疗并将营养支持纳入管理流程。上消化道造影可作为复杂食管重建术前解剖评估的重要补充，国家卫生健康委员会《食管癌诊疗指南（2022年版）》指出，该检查可直观判断肿瘤位置与长度，检查范围应上至下咽、下达胃幽门以远，至少包括正位、左右前斜位3个体位，但不能评价浸润深度或淋巴结转移。
针对空肠移植物的专项评估是保障手术成功的关键。术中血运监测方面，Hall等报告以ICG（0.2 mg/kg）联合近红外荧光成像评估空肠间置灌注，明确了移植物选择、段间动脉离断、经膈肌裂孔前后及吻合前后等关键评估时点，其中1例据此放弃临界灌注移植物、2例确认灌注良好后顺利完成手术。Lin等在84例空肠间置重建中进一步证实，ICG荧光显像可实时、客观评估移植肠段灌注并与吻合口瘘、移植物坏死相关。Mohan等验证综合应用血管增压与血流动力学监测可显著改善SPJ技术临床结局。Ryan等纳入9项RCTs共4 754例患者的系统评价显示，术中ICG荧光血管造影可显著降低吻合口瘘发生率［RR=0.66，95%CI （0.56，0.78）， P<0.0001］。因此，复杂食管重建术前应在全身状态、营养、肿瘤分期及解剖评估基础上，对拟用空肠移植物进行包括CTA和术中ICG在内的专项血运评估，并由MDT综合决策、在高经验中心实施。上述ICG获益证据包含空肠重建的小样本直接研究及结直肠外科的高等级间接证据，存在人群、器官和吻合场景的间接性，因此不据此形成A级推荐。
４ 手术技术要点
4.1 手术入路选择
手术入路的选择主要依据肿瘤位置、计划的重建器官及吻合平面而定。（1）左胸腹联合切口适用于食管中下段癌，尤其是肿瘤主体位于主动脉弓水平以下的病例；（2）McKeown入路（右胸-上腹-左颈三切口）适用于胸中上段食管癌，能提供更佳的上、中纵隔视野，有利于进行彻底的淋巴结清扫，并可在颈部进行吻合；（3）Ivor-Lewis入路（右胸-上腹两切口）适用于胸中下段食管癌，避免了颈部切口；（4）经膈肌裂孔入路适用于高龄、心肺功能差的高危患者。
4.2 微创与机器人辅助技术
在肿瘤切除和空肠获取能够达到与开放手术相同的肿瘤学与重建安全目标时，可采用胸腔镜、腹腔镜或机器人辅助方式。腹腔镜/机器人放大视野有助于识别空肠血管弓和细小静脉分支，但应避免为追求骨骼化而进行过度系膜剥离；肠段方向可在对系膜缘和系膜根部作双重标记，上提前后再次确认无旋转。通过膈肌裂孔、胸骨后隧道或胸廓入口时，应保证通道宽度足够、走行顺直，并在通过通道后复核静脉回流和ICG灌注，预防系膜扭转、膈肌裂孔卡压及胸廓入口压迫。
机器人平台可提供稳定放大视野和灵活器械，有望辅助深部空肠游离及微血管操作，但目前机器人辅助空肠代食管、尤其机器人SPJ的直接证据有限，尚无成熟统一的标准流程。其应用应限于同时具备复杂食管重建、机器人外科和显微血管救援能力的中心，不作为常规或独立推荐。
4.3 消化道重建路径选择
消化道重建路径选择包括3种。我们列出了每种路径的优缺点及其适用场景（表2）。
表 2 3种重建路径的特点与选择要点
4.4 空肠代食管关键技术步骤
4.4.1 PJI的制备
PJI制备应以保护肠系膜主干、边缘血管弓和静脉回流为核心。在距屈氏韧带约20～30 cm处开始探查并根据个体血管解剖选择供血可靠的候选肠段；不宜将保留或离断某一固定序号的空肠血管作为普遍规则。对计划处理的血管行无损伤临时阻断，结合肠管色泽、蠕动、小动脉搏动、静脉充盈及ICG荧光观察10～15 min以上。上提过程中应持续确认系膜无扭转、无牵拉且通过重建通道后不受压。
4.4.2 SPJ技术及术中触发条件
SPJ是在保留空肠原有肠系膜血管蒂的基础上，将选定的空肠动脉和/或静脉与胸廓内或颈部受区血管行附加微血管吻合，以改善远端动脉灌注或静脉回流。术中触发条件包括：（1）PJI不能在无张力状态下到达目标吻合平面；（2）临时血管阻断后远端色泽、搏动或ICG灌注不满意；（3）通过重建通道后出现持续静脉淤血；（4）高位长段重建且血管蒂张力或通道压迫风险较高。受区血管可选择胸廓内血管、甲状腺上动脉、颈横动脉、颈外静脉或其他条件合适的血管，具体吻合方式和缝线规格由血管口径、位置及显微外科团队决定。若调整路径、解除压迫或实施SPJ后灌注仍不能保证，应更换肠段、改用其他重建器官或分期重建，而不应勉强完成吻合。
4.4.3 吻合方式选择
食管-空肠吻合可采用圆形吻合器、线性吻合器或手工吻合。胸内或深部吻合可选择器械吻合；颈部吻合、口径不匹配或组织条件特殊时可采用手工吻合。方式选择应服从无张力、灌注可靠、管腔通畅及术者熟悉度，不宜将单一吻合方式作为普遍首选。
4.5 吻合技术原则
核心原则：无论采用何种吻合方式或重建路径，均应确保吻合口无张力、移植物灌注和静脉回流可靠、系膜方向正确且通道无压迫；完成吻合后应再次进行肉眼及ICG复核。
4.6 引流与造口
对于所有接受空肠代食管的患者，推荐在颈部或胸内吻合口旁常规放置引流管。此外，术中应通过放置鼻空肠营养管或于腹腔空肠-空肠吻合口远端约30～40 cm处行标准空肠造口术。
临床问题4：如何选择手术入路？
推荐意见4：手术入路应根据肿瘤位置和重建需求个体化选择。右胸入路（McKeown或Ivor-Lewis）更利于中上纵隔淋巴结清扫；左胸入路适用于中下段病变；经膈肌裂孔入路适用于高危患者（证据级别：2a；推荐强度：B）。
目前缺乏直接比较不同手术入路在空肠代食管中应用的RCT，入路选择主要依据食管癌外科与复杂食管重建的间接证据。ESMO 2022指南指出，对于适合手术的食管癌患者，根治性经胸食管切除联合系统性淋巴结清扫是重要治疗方式；尤其对于需要充分纵隔淋巴结清扫的患者，经胸入路更有利于直视下完成肿瘤切除和淋巴结清扫。多项食管癌外科研究表明，手术入路的选择应依据肿瘤位置和淋巴结清扫范围进行个体化决策。Iwata等采用前胸径路（经胸骨后）进行27例SPJ重建，该径路便于术后放疗且不影响进食。Boshier等比较经胸与经裂孔入路的Meta分析（52项研究、5 905例患者）显示，两类入路长期生存差异并不绝对，但经胸入路通常清扫淋巴结更多，而手术创伤与肺部并发症风险也可能更高，提示入路选择应综合淋巴结风险与患者耐受性。Zhao等针对122例空肠代食管患者的单中心研究显示，路径选择遵循“最短移植肠管长度、最小血管张力、最低感染风险”的原则：对于无胸部手术史或放疗史、肿瘤未侵犯纵隔结构的患者，优先采用后纵隔路径以缩短移植肠管长度（占84.4%）；若术中发现食管床纤维化或需保留放疗野（如局部进展期肿瘤），则改用胸骨后（前纵隔）路径（13.9%）；对于高危患者（如高龄或严重心肺合并症患者），则采用胸骨前皮下路径（1.6%），以降低胸腔压力、避免系膜扭转，并在发生吻合口瘘时减少胸腔内感染风险。该研究总体吻合口瘘发生率为4.1%（5/122），提示在严格遵循路径选择原则的前提下，空肠重建可获得良好的安全性。
临床问题5：如何选择重建路径？
推荐意见5：重建路径应根据食管床条件、吻合高度、所需移植物长度、血管蒂张力、既往手术或放疗、肿瘤复发风险及中心经验个体化选择。食管床路径最短，适用于食管床可安全利用者；胸骨后路径适用于需避开食管床、污染或纤维化区域者；胸骨前皮下路径主要作为挽救性方案。现有证据不支持将某一路径规定为所有患者的普遍首选（证据级别：2a；推荐强度：B）。
重建路径的选择应在移植物长度、血管张力、感染风险、功能恢复和后续治疗需求之间取得平衡。现有比较研究主要来源于胃管或结肠重建，直接用于空肠代食管存在明显间接性；吻合位置与路径亦受肿瘤位置、清扫范围及选择偏倚影响，因此不应由单一生存数据推导固定路径。
针对空肠移植物本身的路径应用，Iwata等报告27例经胸骨后路径SPJ重建的经验，中位手术时间636 min、中位出血量580 mL、手术死亡率0%。Zhao等报道122例无血管吻合空肠重建，其中84.4%采用后纵隔路径、89.3%完成胸内吻合，吻合口瘘发生率仅4.1%，其路径选择遵循“管道最短、血管张力最小、感染风险最低”原则，并以肿瘤上缘切缘至少5 cm、术中冰冻阴性为操作参考。Li等报道22例经胸骨后或皮下路径行未行血管增压的颈部Roux-en-Y空肠吻合，吻合口瘘发生率18.2%，提示颈部空肠吻合仍属高难度重建，应优先在具备显微血管吻合与移植物挽救能力的中心开展。
Yasuda等的多中心研究及Meta分析聚焦颈部吻合，空肠与结肠重建的吻合口瘘发生率分别为31.3%和46.2%，差异无统计学意义；附加血管吻合的空肠重建呈降低瘘风险趋势［OR=0.42，95%CI（0.16，1.01），P=0.05］。后纵隔与胸骨后路径的Meta分析亦未支持所有患者采用单一路径。因此，能安全利用食管床且可行胸内吻合者，可考虑后纵隔路径以缩短管道；食管床纤维化、污染、肿瘤占位或需与计划照射区分隔时，可考虑胸骨后路径；胸骨前皮下路径主要用于挽救性情形。颈部重建并不等同于必须采用皮下路径，仍应结合可达性、灌注及通道受压风险选择。
临床问题6：空肠代食管手术的关键技术要点是什么？
推荐意见6：保障移植物血供、静脉回流和吻合口无张力是手术成功的核心。PJI应规范完成血管解剖识别、临时阻断试验及肠管活力评估，并在候选肠段确认、通过重建通道后及吻合前后按需应用ICG；当PJI不能无张力到达，或灌注、静脉回流不可靠而具备受区血管时，应考虑SPJ。现有证据不支持以固定厘米数作为SPJ阈值（证据级别：3b；推荐强度：B）。
空肠代食管术的技术核心在于保证移植物长度足够、血供可靠、通道顺直和吻合口无张力。对于无需吻合血管的经典PJI，精细的肠管分离、血管保护及严密活力评估是防止术后移植物坏死的根本前提。制备时建议肠管离断位置选择在距屈氏韧带10～15 cm处以最大程度保证近端血供，术中应常规应用“透光法”辨认边缘血管弓走行与分支分布，安全分离第二、三支空肠动脉以充分释放肠管可用长度。上提与游离过程中须小心保护边缘血管弓、保证肠系膜顺应性，防止肠系膜扭转和血管痉挛，尤其静脉引流是决定移植物存活的关键因素。术中除观察肠管色泽、蠕动及断端动脉搏动等传统表现外，必须常规行血管阻断试验，临床常采用哈巴狗钳于计划切断的次级血管弓近心端临时阻断（观察10～15 min以上），或经静脉注射ICG进行实时荧光成像监测。Lin等证实术中应用ICG荧光显像可实时、客观评估移植空肠段灌注状态，有助于降低吻合口瘘和移植物坏死风险。 Hall等报告ICG荧光成像评估空肠灌注的经验，覆盖移植物选择、段间动脉离断、通过膈肌裂孔及吻合完成等关键节点，使灌注评估更加客观。Zhao等报道122例经典空肠间置单中心经验，在严格把控上述技术要点前提下，吻合口瘘发生率4.1%，90 d死亡率5.7%，1、3、5年生存率分别为79.5%、49.0%、35.6%，证明该术式安全性与远期可行性。
当空肠需上提至胸上段或颈部时，SPJ可在保留原有肠系膜血供的基础上改善远端动脉灌注和/或静脉回流。Blackmon等的60例SPJ经验显示移植物坏死率8%、吻合口瘘发生率32%、中位生存28个月；Baker等的随访提示多数患者可维持营养和生活质量，但相关研究均为小样本观察性证据。Poh等、Chana等及Barzin等强调受区血管选择、静脉回流、通道压迫和学习曲线的重要性。由于个体的系膜长度、血管弓、重建路径及吻合高度差异显著，不能依据单一肠段长度决定SPJ；应以无张力可达性、临时阻断试验、ICG灌注、静脉回流及受区血管条件综合判断。术中决策流程见图1。
图 1 术中ICG灌注评价与SPJ决策流程
PJI：带蒂空肠间置；SPJ：血管增压带蒂空肠间置；ICG：吲哚菁绿。
临床问题7：术后引流和营养通路如何建立？
推荐意见7：吻合口旁应根据吻合位置、污染风险及中心管理流程放置有效引流；术中应建立可靠的空肠营养通路，以支持术后早期肠内营养［证据级别：1a（一般食管切除的间接证据）及3b（空肠重建直接证据）；推荐强度：B］。
食管切除或食管重建术后吻合口瘘是严重并发症，可导致纵隔或胸腔感染、脓毒症、住院时间延长甚至死亡，因此术后早期识别和充分引流十分重要。食管外科领域的多项研究显示，吻合口旁引流管的放置有助于早期发现吻合口瘘。Tang等回顾414例胸内食管胃吻合患者，研究在吻合口旁预置引流管对吻合口瘘诊治的作用，结果显示预置引流管可使疑似吻合口瘘患者在当天得到明确诊断，并缩短冲洗和恢复时间，提示吻合口旁引流有助于早期发现和处理吻合口瘘。Weijs等的系统评价也指出，吻合口瘘的治疗常包括禁食、抗感染、胃肠减压、肠内或肠外营养以及经皮或手术引流等措施，说明有效引流是吻合口瘘管理的重要组成部分。营养通路方面，食管重建术后早期经口进食往往受限，且吻合口愈合需要充分营养支持，空肠营养通路的建立是术后早期肠内营养支持的基础。刘晓青等的系统评价显示，食管切除术后早期肠内营养显著降低术后主要并发症发生率、缩短术后首次肛门排气时间。此外肠内营养在改善营养状态、增加体重和降低费用方面优于肠外营养，副反应少于肠外营养。其中，空肠造瘘在短期内可有效满足患者的营养需求，尤其适用于无法经口或经鼻胃管喂养的患者。然而，该途径也存在少数管路相关并发症，如感染、机械性损伤、肠梗阻等，因此必须规范置管和管理，以降低风险。Chen等的研究显示，空肠代食管重建术后患者的短期吸收能力和生活质量优于传统重建方式。
５ 围术期管理
5.1 加速康复外科路径整合
ERAS路径的整合与应用是食管癌患者围术期管理的核心。
术前阶段：预康复措施，包括呼吸功能训练、床上活动以及有效咳嗽训练；至少戒烟4周、戒酒2周以上；对存在营养不良风险的患者给予7～14 d的术前营养支持。
术中管理：采用胸腔镜、腹腔镜等微创技术；注重体温管理（维持核心体温>36℃）；实施目标导向的液体治疗。
术后管理：多模式镇痛、积极的呼吸管理、促进早期活动。
5.2 营养管理
术后24～48 h内，通过术中建立的空肠营养管启动早期肠内营养，初始需缓慢泵入等渗营养制剂（如20 mL/h），并根据患者耐受情况逐渐加速。
术后饮食过渡方面：术后1周内主要依赖肠内营养和静脉营养搭配；术后1～2周开始尝试少量饮水并过渡到清流质饮食；术后2～4周逐步向半流质、软食过渡。
5.3 并发症的预防、监测与处理
吻合口瘘的预防应围绕营养优化、无张力吻合、可靠灌注和静脉回流、正确的系膜方向及有效引流。术后疑似吻合口瘘时，应结合临床表现、引流液、炎症指标和增强CT综合判断，必要时行内镜评估；单一口服亚甲蓝或单一阴性造影不能可靠排除瘘。处理前应首先判断移植物是否存活、感染是否局限、引流是否充分及患者是否存在脓毒症。
移植器官坏死需早期识别，表现为持续高热、中毒症状、引流液呈暗褐色、CTA显示移植物无强化。一经确诊需立即手术探查，切除坏死组织。
临床问题8：空肠代食管术患者围术期加速康复外科管理及术后营养管理应如何实施？
推荐意见8.1：患者应纳入ERAS管理路径，实施术前预康复、术中体温及液体管理、术后多模式镇痛和早期活动（证据级别：1a；推荐强度：B）。
推荐意见8.2：无肠缺血、梗阻、严重休克等禁忌时，建议于术后24～48 h经既定营养通路启动肠内营养，并依据移植物活力、吻合口风险和胃肠功能恢复情况个体化过渡至经口进食（证据级别：3b；推荐强度：B）。
食管切除及食管重建手术创伤大、并发症风险高，围术期管理需多学科、标准化路径支持。ERAS协会食管切除围术期管理指南系统涵盖术前预康复、术中液体管理、术后早期活动与营养等25项核心要素。Markar等的系统评价与Meta分析显示，食管切除术后采用强化康复计划可降低吻合口瘘发生率［12.2% vs. 8.3%，OR=0.61，95%CI（0.3，0.96）］，缩短住院时间［OR=0.52，95%CI（0.36，0.77）］，并减少肺部并发症，但对术后死亡率或再入院率无显著影响。其后续成分分析进一步识别出食管切除ERAS路径中间显著相关的关键组分：早期活动（–2.3 d）、早期肠内营养（–1.8 d）和限制性液体管理（–1.5 d）。Chen等对124例食管癌患者（ERAS组66例、对照组58例）的回顾性研究进一步显示，ERAS方案不仅改善短期结局，还与食管癌术后3年总生存率提高相关［HR=0.72，95%CI （0.56，0.93）］。Grimminger强调，ERAS在食管切除术中代表围术期管理的范式转变，应作为标准路径实施。鉴于空肠代食管手术复杂度更高、重建路径更长、显微血管吻合需求可能增加，更应常规纳入ERAS管理。
术后营养管理作为ERAS的核心组成，应以“早期肠内营养、逐步过渡经口进食、持续监测营养状态”为基本原则。ESPEN 2025外科营养指南也强调，在无肠梗阻、肠缺血、严重休克等禁忌证时，应优先选择肠内营养，且早期肠内营养通常应在术后24～48 h内启动。Peng等的Meta分析显示，与肠外营养相比，食管癌术后早期肠内营养可降低感染并发症发生率并缩短住院时间。Na等的开放标签RCT比较了食管切除术后早期经口进食与延迟经口进食联合空肠造瘘营养支持，结果显示早期经口组术后营养状态具有一定优势，且吻合口瘘发生率未明显增加，提示在严格选择患者和严密监测条件下，早期经口进食具有可行性。Chen等的研究显示，空肠代食管重建术后患者的短期吸收能力和生活质量优于传统重建方式。Doki等的研究也强调了术后营养管理对体重恢复的重要性，空肠重建组术后12个月体重损失显著低于结肠组。因此，空肠代食管术患者应在ERAS框架下，于术后24～48 h内通过术中建立的营养通路启动肠内营养，并根据胃肠功能恢复情况制定阶段性经口进食过渡计划，同时持续监测营养指标、体重复原和进食相关症状。
临床问题9：如何预防和处理吻合口瘘？
推荐意见9：吻合口瘘应按患者稳定性、移植物活力、瘘口范围及引流充分性分层处理。移植物存活、感染局限且引流充分者可采用禁食、抗感染、减压和营养支持；引流不足或缺损持续者应考虑影像引导置管或内镜治疗；移植物坏死、穿孔、难以控制的脓毒症或保守/内镜治疗失败者应及时手术（证据级别：3b；推荐强度：B）。
空肠代食管术后吻合口瘘的预防与处理应贯穿术前、术中和术后全过程。不同研究的瘘发生率受患者选择、吻合位置、PJI或SPJ、既往手术和放化疗以及中心经验影响。Hall等提示ICG有助于识别灌注不良，但直接样本量有限。早期诊断应综合临床表现、引流液变化、炎症指标、CT和内镜。Barbaro等的系统评价显示，C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、引流液淀粉酶、CT口服对比剂及NUn评分的敏感性和特异性范围均较宽，任何单一检查均不足以完全排除吻合口瘘。
吻合口瘘一旦发生，应同时启动禁食、复苏、感染控制和营养支持，并评估移植物活力、患者稳定性、瘘口范围与引流充分性。移植物存活、感染局限且引流充分者可在严密监测下保守治疗；引流不足者应尽早行影像引导置管。对持续瘘或局部缺损，可依据解剖条件和中心经验考虑内镜负压治疗、覆膜支架或其他封闭技术。出现移植物坏死、穿孔、难以控制的脓毒症或保守/内镜治疗失败时，应及时手术探查、切除坏死组织，并根据污染和全身状态决定一期修复或分期重建。分层处理流程见图2。
图 2 空肠代食管术后吻合口瘘分层处理流程
CRP：C反应蛋白；WBC：白细胞计数。
６ 术后随访与功能评价标准
6.1 肿瘤学随访
随访频率方面：术后第1～2年每3～6个月复查1次；第3～5年每6～12个月1次；5年以上每年1次。
随访内容包括：病史与体格检查、影像学检查（胸腹部增强CT）、内镜检查（术后1年内完成首次内镜检查）、肿瘤标志物监测。
6.2 功能与生活质量评估
吞咽功能评估：主观评分（如吞咽困难评分）、食管造影或动态吞咽造影。营养状况评估：定期监测体重、体重指数、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、维生素B12及铁蛋白等指标。反流症状评估：推荐使用反流症状问卷进行标准化评估。生活质量评估：推荐采用EORTC QLQ-C30核心量表及其食管癌特异性模块QLQ-OES18或QLQ-OG25。
6.3 远期并发症处理
吻合口狭窄：内镜下球囊扩张术是首选且有效的治疗方式。迟发性吻合口瘘或溃疡：充分引流、禁食、强效抑酸、营养支持；可采用内镜下夹闭、缝合或覆膜支架封堵瘘口。
临床问题10：空肠代食管术患者术后应如何进行肿瘤学随访与术后功能和生活质量评估？
推荐意见10：术后应遵循规范化、个体化的肿瘤学随访方案，重点通过病史、体格检查、影像学及内镜监测复发与转移；同时应系统评估患者术后的吞咽功能、营养状况、反流症状及整体生活质量，推荐使用EORTC QLQ-C30及其食管癌特异性模块进行标准化测评（证据级别：2a；推荐强度：B）。
空肠代食管术后患者需同时兼顾肿瘤学监测与功能康复评估。食管癌术后约40%患者出现复发且早期复发预后更差，依据个体复发风险制定随访方案可实现早期检出、及时干预。我国食管癌诊疗指南建议，术后2年内每3个月复查1次，2～5年每半年复查1次，5年以后每年复查1次。复查项目包括颈/胸/腹部CT或颈部及腹部超声及各项实验室检查。上消化道造影、全身PET/CT、骨扫描、颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等影像学检查与上消化道内镜检查可根据患者术后病情变化作为选择性检查项目。鉴于空肠代食管患者往往分期较晚或合并复杂情况，更应密切随访。Mai等基于4 688例患者构建的复发风险分层随访策略亦支持个体化随访。Zhao等的研究结果显示，中位随访时间为35个月，1、3、5年生存率分别为79.5%、49.0%、35.6%，提示长期规律随访对于空肠代食管患者尤为重要。
在长期生活质量评估方面，Straatman等纳入58项研究共6 964例患者的系统评价发现，EORTC QLQ-C30和QLQ-OES18是食管癌术后生活质量评估中使用最广泛的工具，被推荐为标准评估工具。Baker等使用EORTC QLQ-C30评估6例SPJ术后患者生活质量（中位随访6.5年），显示多数患者能维持良好营养状态和生活质量，吞咽功能评分总体良好，社会功能评分接近正常人群。
在空肠重建的特定获益方面，Doki等的研究显示，空肠重建组术后12个月体重损失显著低于结肠组（P<0.05）。Jiang等使用QLQ-C30和QLQ-OES18量表比较空肠与结肠重建，发现空肠组在躯体功能、社会关系和食欲领域评分优于结肠组。Yamada等的研究显示，与胃管重建组相比，保留胃的空肠间置术后3个月体重恢复率显著更优（94.0% vs. 87.5%， P=0.017），术后6个月差异更为明显（97.2% vs. 85.0%，P=0.010）。因此，术后随访应涵盖定期肿瘤学监测（影像学及内镜）、标准化生活质量量表评估（EORTC QLQ-C30/QLQ-OES18）以及进食行为与营养指标的动态追踪，并根据评估结果及时进行症状管理和营养干预。
临床问题11：如何处理吻合口狭窄？
推荐意见11：吻合口狭窄首选内镜下球囊扩张治疗。对迟发性瘘或溃疡，应采取充分引流、营养支持等综合治疗措施（证据级别：3b；推荐强度：B）。
空肠代食管术后吻合口狭窄是常见的远期并发症，其发生与吻合口局部缺血、吻合技术、术后吻合口瘘等因素密切相关。食管吻合口狭窄的处理已有大量临床研究支持，内镜下球囊扩张是首选治疗方式，成功率达70%～90%。Cho等对23例全胃切除术后食管空肠吻合口良性狭窄患者进行透视引导下球囊扩张的长期随访研究，技术成功率达97%（29/30次操作），总体临床成功率为91%（21/23例），平均仅需1.3次扩张即可获得满意疗效，且未出现严重并发症。Lee等的研究同样证实，内镜引导下经内镜球囊扩张（through-the-scope balloon dilation, TTS-BD）治疗胃切除术后良性吻合口狭窄安全有效，首次扩张成功率为61.9%，多数患者可通过反复扩张获得缓解。多数良性吻合口狭窄患者经1～2次球囊扩张后可获得长期缓解。如扩张后短期内（1个月内）复发狭窄，可重复扩张，多数仍能取得良好效果。对于扩张效果不佳的难治性狭窄，可考虑放置可回收覆膜支架作为补救措施。对于合并迟发性吻合口瘘或吻合口溃疡的患者，处理原则应以充分引流、控制感染、加强营养支持为核心，必要时联合内镜下夹闭、支架覆盖或负压引流等技术促进瘘口愈合。
７ 特殊情况的考量
7.1 新辅助治疗后的患者
新辅助放化疗后的手术时机应依据方案、治疗反应、毒性恢复和MDT意见个体化确定，不宜机械限定为单一时间窗。术前应复核放疗靶区和剂量分布，重点评估食管床、纵隔软组织及潜在受区血管；术中应减少对纤维化组织和系膜的不必要剥离，并结合临时血管阻断试验和ICG灌注判断重建可行性。
7.2 既往或计划放疗患者
既往胸部放疗主要影响食管床、纵隔软组织和潜在受区血管，既往腹部或上腹部放疗则可能直接影响空肠、系膜及其血管。术前应调取原放疗计划，结合增强CT或必要时CTA评估纤维化、血管狭窄和侧支循环；术中选择外观及灌注可靠的非明显受损肠段，减少不必要的系膜骨骼化，并在临时阻断、通过重建通道及吻合完成后复核ICG灌注和静脉回流。
对于计划术后放疗者，应由外科与放疗科共同确定重建路径，并在计划系统中尽可能识别移植物及吻合口，优化射束角度、避免不必要的高剂量热点并降低可实现的移植物受量。目前尚缺乏针对胸内空肠移植物的路径特异性剂量-毒性研究，不能为食管床与胸骨后路径分别给出统一剂量阈值。远期出现吞咽困难、腹泻、出血、溃疡或体重下降时，应鉴别肿瘤复发、缺血性损伤、良性吻合口狭窄及放射相关肠损伤；局限性良性狭窄可分次扩张，持续溃疡、出血或疑似放射性肠炎应由消化内镜、放疗、营养及外科团队分级处理，穿孔或坏死需紧急外科评估。
7.3 急诊手术
应遵循损伤控制外科理念，首要目标是控制污染、挽救生命。对于污染严重的患者，可先行食管旷置，待感染控制后再行二期确定性重建。
7.4 老年与高危患者
采用老年综合评估工具系统评估其功能状态、认知、营养、合并症及社会支持。术式选择上应倾向于简化与微创。
临床问题12：老年和高危患者如何决策？
推荐意见12：对老年及高危患者，决策应基于全面的老年综合评估。倾向于选择简化、微创的手术方式，并将改善生活质量的姑息性治疗作为重要选项（证据级别：2a；推荐强度：B）。
高龄本身不应成为手术的禁忌证，但老年患者常存在多病共存、功能储备下降、营养不良和认知障碍等特殊问题，这些因素显著影响手术耐受性和术后恢复。因此，治疗决策必须基于全面的老年综合评估。Mantziari等纳入69项研究共82 531例老年患者的研究结果显示，老年患者术后肺部并发症（中位发生率20%）和心血管并发症（中位发生率15.6%）显著高于年轻患者，但吻合口瘘发生率两组无差异。此外，老年患者术后更易出现自理能力丧失、难以回归家庭独立生活，这些数据共同提示在高危老年患者中应优先考虑创伤更小的术式，并将功能保留和生活质量置于与肿瘤根治同等重要的位置。
基于老年综合评估的个体化决策已在多项研究中显示可改善手术结局。Sugita等对207例行胸腔镜食管切除术（minimally invasive esophagectomy, MIE）的食管鳞癌患者进行倾向性评分匹配分析，比较<75岁与≥75岁两组患者，结果显示老年组术前白蛋白水平较低、ASA分级较高，但两组在手术时间、出血量、术后并发症［肺部并发症（31% vs. 21%），吻合口瘘（28% vs. 7%）和院内死亡率（4% vs. 0%）］方面差异均无统计学意义。倾向性评分匹配后，癌症特异性生存率两组相当，提示在严格适应证把关下，MIE对经过筛选的老年患者安全可行。Zhao等的空肠间置队列亦纳入部分＞65岁老年患者，结果显示老年患者同样可从空肠间置中获益，但需更谨慎地把握适应证、充分评估心肺功能储备及营养状态后再决定手术范围与重建方式。
当胃不能用作代食管器官、且患者高龄或合并高危因素时，空肠代食管术是重要的替代方案。Luan等比较了SPJ（原文称SJF）、结肠间置（CI）和胃上提（GPU）3种全食管重建方式，结果显示SPJ的吻合口瘘发生率（13.3%）与GPU（12.9%）相当，显著低于CI（75%）；SPJ组无移植失败，而CI组有1例移植失败；SPJ患者恢复经口进食的时间与GPU组相近（9 d vs. 6.3 d）。该研究表明SPJ可作为与GPU效果相当的一线重建选择，且在胃不可用时，SJF优于结肠间置。