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简明总结
一名87岁女性长期因眼部症状随访，出现右额叶强化病灶时，同期肺结节活检证实肺腺癌，使脑转移、原发中枢神经系统淋巴瘤及胶质肿瘤的鉴别复杂化。脑脊液细胞学与流式细胞术均未发现肿瘤证据，但NGS检出MYD88 S243N、NOTCH2移码变异及CD79B拷贝数改变等。脑脊液与肺组织除HGF V631M外的分子谱不一致，为颅内独立淋巴瘤提供线索；随后立体定向脑活检确诊活化B细胞型弥漫大B细胞淋巴瘤。患者接受甲氨蝶呤、替莫唑胺及利妥昔单抗治疗，甲氨蝶呤因年龄及虚弱调整为3.5 g/m²，约1个月影像显示部分缓解。该病例体现脑脊液分子检测在合并系统性癌症、常规检查阴性时的鉴别价值，但本例仍经组织确诊，不能据此认为可普遍替代脑活检。
正文导语
脑脊液（CSF）液体活检是一项新兴技术，有望改变神经肿瘤学的和临床决策。本文报告一名新发现颅内强化病灶并同时患肺腺癌的患者，CSF二代测序检出MYD88、CD79B以及NOTCH2的淋巴瘤相关改变，在组织诊断前即提示原发中枢神经系统淋巴瘤的可能。随后立体定向脑活检确诊弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。本例强调CSF液体活检在明确诊断方面的临床效用，以及在仔细筛选的患者中潜在减少对侵入性活检依赖的价值。
病例描述
一名87岁女性，既往有高血压、冠状动脉疾病及骨关节炎，最初因双眼飞蚊症到视光师处就诊，被诊断为葡萄膜炎。局部及口服糖皮质激素治疗后部分改善。由于症状持续，她接受眼科医师评估，并行右眼玻璃体切除及活检，标本送检细胞病理学、流式细胞术，以及单纯疱疹病毒（HSV）、水痘–带状疱疹病毒（VZV）及巨细胞病毒（CMV）PCR。病毒检查阴性，流式仅见少量存活淋巴细胞。细胞病理学显示非典型淋巴细胞，CD20散在染色阳性，提示可能存在伴眼部受累的原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）。当时脑MRI未见颅内异常，PET未见系统性病变。
随后2年，患者间断出现眼部症状，接受口服及局部激素治疗。期间持续接受脑MRI监测，颅内病变始终阴性（图1A）。症状起病3年后，监测MRI发现右额叶新发1.1 cm强化病灶。这一发现引起对PCNSL的怀疑，并启动更广泛检查，包括重复PET以排除系统性病变，以及CSF分析以确认诊断。重复PET显示右上肺叶新发高代谢肺结节，肺活检显示中分化腺癌，符合原发肺恶性肿瘤（图1B）。考虑高龄，实施CSF液体活检以辅助诊断，并可能避免脑活检。但CSF细胞学及流式细胞术未发现肿瘤受累证据，包括未发现单克隆B细胞群。
图1｜临床时间线、患者影像及CSF液体活检结果。（A）从眼部症状起病（第0天）至开始免疫化疗（第1149天）的临床时间线。监测MRI（增强T1）始终阴性（左侧MRI），直到症状起病3年后（第二组MRI）才出现病灶，促使开展包含CSF液体活检的诊断检查。短期复查MRI显示快速生长及新增强化病灶（第三组MRI）。CSF细胞学未检出恶性肿瘤，随后脑活检证实CNS淋巴瘤。患者开始免疫化疗，1个月后MRI显示显著影像学缓解（第四组MRI）。（B）全身PET发现右上肺叶新发高代谢肺结节（白箭头）。该结节肺活检证实中分化腺癌。采用BioRender.com制作。
然而，采用Belay Summit 2.0检测的CSF NGS发现多项见于DLBCL的基因组改变，包括MYD88及CD79B拷贝数增加（表1）。短间隔复查MRI显示右额叶病灶增大，并新增一处右小脑强化病灶。
表1｜CSF及肺活检中检出的相关遗传改变。CSF NGS由Belay Diagnostics采用Summit 2.0完成；肺活检实体瘤面板测序由约翰斯·霍普金斯分子诊断实验室完成。可获得的数据列示变异等位基因频率（VAF）。
尽管临床仍高度怀疑PCNSL，但同期原发肺肿瘤的诊断及新发多中心脑强化病灶带来了显著的诊断不确定性，肺原发肿瘤脑转移、淋巴瘤及原发胶质肿瘤仍均有可能。为明确诊断困境，患者接受右侧立体定向脑活检，病理证实活化B细胞（ABC）亚型DLBCL，确立PCNSL诊断。
尽管患者高龄，但临床状态良好（Karnofsky体能状态评分90分），肾脏及其他器官功能充分，因此决定以治愈为目的，采用大剂量甲氨蝶呤为基础的诱导治疗。患者按CALGB 50202方案开始甲氨蝶呤、替莫唑胺及利妥昔单抗（MTR）免疫化疗，因年龄及虚弱将甲氨蝶呤剂量调整为3.5 g/m²。2个周期后，复查MRI显示右额叶及小脑强化病灶显著缩小（图1A）。患者耐受良好，症状也出现改善，随后针对局限性肺腺癌完成以治愈为目的的根治性立体定向放射外科治疗。
讨论
CSF液体活检在PCNSL中的诊断作用
本例展示了在合并系统性恶性肿瘤、颅内病灶性质未明的患者中，CSF液体活检新兴的临床诊断效用。对该患者而言，包括MRI/PET、玻璃体活检及CSF细胞学在内的传统诊断方法不足以确诊PCNSL。CSF分子分析前，主要鉴别诊断包括PCNSL、合并系统性恶性肿瘤背景下的肺腺癌脑转移，以及可能性较低的原发胶质肿瘤。检出包括MYD88在内的淋巴瘤相关改变，显著增强了对PCNSL的怀疑，并降低颅内病灶为肺癌转移的可能性，尤其考虑到CSF与肺活检标本分子谱不一致。
具体而言，检测发现MYD88及NOTCH2突变，以及涉及CD79B的拷贝数增加，在适当临床背景下，这些结果有力支持PCNSL诊断。MYD88突变，尤其是p.L265P，以及较少见的p.S243N，在原发PCNSL中高度复发性出现，发生率为50%～80%（表1）。相比之下，NOTCH2改变较少见，并非原发PCNSL的定义性分子特征，但多种B细胞淋巴瘤亚型均有NOTCH2截短变异报道。此外，相较于反复出现的CD79B p.Y196热点突变，PCNSL文献对CD79B拷贝数增加的描述并不充分。尽管最终确诊仍需要组织诊断，CSF结果预示了最终病理，展示了CSF分子分析如何在诊断流程较早阶段提供具有临床意义的信息。在更加虚弱或病灶更难接近的患者中，类似CSF分子结果可能支持在不进行神经外科活检的情况下经验性治疗，既往已有相关报道。
检测特征
本例采用Belay Summit 2.0平台进行CSF基因组分析，该平台为针对CNS恶性肿瘤分子特征设计的综合NGS检测。该检测在Illumina平台采用高深度测序（覆盖深度＞10,000×），可检测多种变异类型，包括单核苷酸变异、小片段插入/缺失、拷贝数改变、基因融合，以及肿瘤突变负荷及微卫星不稳定性等更广泛的基因组标志物，覆盖520个基因。该检测对输入DNA要求相对较低，约7.5 ng或以上的CSF来源总核酸即可实现可靠检测，适用于低体积CSF样本。分析验证研究显示较高性能：单核苷酸变异及插入/缺失敏感性约96%，检测限低至0.3%变异等位基因频率，总体临床敏感性及特异性分别为96%和98%。本例CSF液体活检周转时间为2周，与临床实践中组织检测的平均估计相符。尽管当前成本仍高于传统细胞学，但成本持续下降，所获广泛基因组信息也日益体现其合理性。此外，若计入侵入性脑活检成本，液体活检检测的相对成本仅为手术费用的一小部分。
临床意义及未来方向
更广泛而言，基于游离DNA分析的液体活检在神经肿瘤学领域迅速发展。CSF是对CNS肿瘤特别有信息价值的体液，其肿瘤DNA比例高于血浆，检测肿瘤特异改变的敏感性也更高。既往研究表明，这些方法可提供肿瘤分类、识别可操作改变，并在部分病例中于影像进展前检出病变。此外，相较于血液，检测CSF有助于确认所识别遗传改变更可能来自脑病灶，而非同时存在的肺癌。其他研究已描述这一模式：通过CSF液体活检基因分型及超灵敏ctDNA分析，加快PCNSL诊断。
本例尤其强调CSF液体活检对解决同时存在系统性恶性肿瘤患者重大诊断歧义的临床价值。除一项单核苷酸变异重叠（HGF p.V631M）外，其余遗传改变均仅见于肺活检组织（包括MET外显子14跳跃突变）或CSF。CSF与肺腺癌基因组谱的不一致，有力支持CSF改变来源于颅内病灶，而非系统性恶性肿瘤的解释。虽然部分肺腺癌亚群偶有NOTCH2改变报道，特别是在发生神经内分泌转化的肿瘤中，但MYD88及CD79B变异并不是公认的反复出现的肺腺癌驱动基因，而是经典地与B细胞淋巴瘤相关。
本例强调，在特定临床情境中，CSF液体活检有潜力减少对侵入性神经外科操作的依赖。为完成传统诊断检查，从获得CSF液体活检结果到开始甲氨蝶呤为基础的化疗，共经过2个月；对于快速进展的病变，这提示存在更早干预的机会。脑活检仍是诊断金标准，但其本身存在出血、感染、神经功能缺损及麻醉相关并发症风险，在更加虚弱的患者中这些问题更为突出。对于CSF检出特征性分子改变、且临床及影像表现一致的患者，可以设想，基于CSF的分子诊断可能免除手术活检的需要。
尽管这些发现令人期待，但本例若CSF NGS阴性，也不能排除PCNSL，尤其在既往激素暴露、CSF体积有限或技术取样受限时。此外，分子结果必须结合更广泛的临床背景解释，因为克隆性造血或并存血液肿瘤在理论上仍可能产生假阳性。本例中，考虑到相符的影像表现、多项淋巴瘤相关改变，以及患者肺腺癌基因组谱不同，这些可能性被认为较低。当前世界卫生组织（WHO）及美国国家综合癌症网络（NCCN）指南在包括PCNSL在内的CNS肿瘤诊断评估中，越来越强调分子特征分析及CSF肿瘤来源DNA（CSF-tDNA）检测。除诊断作用外，CSF液体活检还可能实现纵向疾病监测。已有研究显示，连续评估CSF肿瘤来源DNA可追踪治疗反应、检出微小残留病灶，并在影像改变前识别复发。
截至目前，患者已完成4个周期甲氨蝶呤、利妥昔单抗及替莫唑胺（MTR）治疗。治疗开始约1个月后的MRI显示，右额叶及右小脑强化病灶显著缩小，符合影像学部分缓解（图1）。末次随访时患者临床状态良好，功能状态及日常生活活动能力保留，未见神经毒性或重大治疗相关并发症。因此，对于获取组织标本风险过高的神经肿瘤患者，液体活检可能使其获得靶向治疗试验或治疗机会，而在没有组织诊断时原本可能不符合这些条件。随着CSF液体活检获得更多前瞻性验证，该领域正不断发展，有望改善神经肿瘤学临床及治疗决策。
文献来源
Liu CJ, Burkholder BM, Pabani A, Zhang S, Holdhoff M. Cerebrospinal fluid liquid biopsy identifies primary CNS lymphoma in a patient with concurrent lung adenocarcinoma and indeterminate brain lesion. Neuro-Oncology Advances. 2026;8(1):vdag168. DOI: 10.1093/noajnl/vdag168.